Lampiran 2

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
Berat Badan TTD (Tablet
Lingkar
No Kehamilan Tanggal Lahir No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Nama Ibu awal Kepemilikan Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW Tanggal Berat Badan Tinggi Badan Lengan Atas Tambah
ke Kependudukan) Hamil hamil/Trimes Buku KIA pengukuran (kg) (cm) (LiLA) darah) 1=YA,
ter I 2=Tidak
(1) (2) (3) (4) -5 (6) (7) (8) (9) -10 (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
1 3 9/22/1996 620502190312016 6205024712960001 Eka Wahyu K. 61 ya Supardi 6205021411870001 Desa Batu Raya I 5 2 3/18/2020 64 146.8 30 1
2 3 10/17/1990 620502270410001 6203055710900007 Sarpinah 55 ya Yuliant0 6205020507850001 Desa Batu Raya I 6 2 3/18/2020 59 145 30 1
3 3 3/13/1981 620502040210030 6205025303810002 Mariati 51 ya Amut 6205020101670003 Desa Batu Raya I 6 2 3/18/2020 61 142 27 1
4 3 11/1/1986 620502060180145 6205024111850002 Faridah 50 ya Rizani Akbar 6307041101860001 Desa Batu Raya I 2 1 3/18/2020 54 155 25 1
5 3 10/30/1983 620502291117001 6372047010830001 Rahmah 70 ya Rafiq 6205020212760001 Desa Batu Raya I 2 1 3/18/2020 78 150 33 1
6 7 2/4/1987 620502101211002 6205024402870001 Zulaiha 40 ya R0hman S. 6205021910840001 Desa Batu Raya I 14 5 3/18/2020 50 150 27 1
7 1 3/24/2004 620502061010002 6205026403040002 Mirani R. 57 ya T0bing S. 6205020103950002 Desa Batu Raya I 14 5 3/18/2020 65 156 24 1
8 2 3/31/1991 620502171211008 6205027103910003 Himatul H. 54 ya Minart0 H. W 6205022712620001 Desa Batu Raya I 13 5 3/18/2020 60 156 24.5 1
9
10
Keterangan
-       Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
-       Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
Jika YA, brp Jika YA, brp
butir TTD butir TTD
diterima diminum

(19) (20)
30 20
30 15
30 10
30 10
30 15
30 15
30 10
30 15
Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Kepemilikan
NIK (Nomor Buku IMD 1=YA, Panjang Cara Ukur Vitamin A Vitamin A
No Kartu Nama Berat Badan NIK No Tlp/ Tgl Badan/ Februari Agustus
No Anak Ke Tanggal Lahir Jenis Kelamin Keluarga Induk Anak (BB) Lahir KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah Ayah HP Ayah Alamat RT RW Pengukuran BB (kg) Tinggi Badan 1=Telentang umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 1=YA 1=YA
Kependudukan) 1=YA, 2=Berdiri bln bln bln bln bln bln
2=Tidak (cm) 2=Tidak 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI UPT PUSKESMAS BATU RAYA

Provinsi : Kalteng
Kabupaten/Kota : Barito Utara Bulan JUNI
Puskesmas/Kecamatan : Batu Raya Tahun : 2021

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur Sangat
Balita Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Kurus Kurus Normal Gemuk

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 Batu Raya I 133 105 1 14 89 1 6 15 84 0 0 104 1
2 Batu Raya II 84 80 0 14 66 0 3 14 63 0 0 80 0
3 Tongka 65 35 3 6 25 1 4 9 22 0 0 35 0
4 Siwau 9 6 0 0 0 0 0 1 3 0 0 3 0

PUSKESMAS 288 222 4 34 180 2 13 39 172 0 0 222 1

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Batu Raya Petugas Gizi UPT Puskesmas Batu Raya

TRILIANI KRISMIDASI, SST ELIA ANGGRENI, AMG

NIP. 19711021 199203 2007 NITPK. 19881020. 029. B2020
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi :
Kabupaten/Kota : Bulan JUNI
Puskesmas/Kecamatan : Tahun 2021

JUNI
Jumlah
Sasaran Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil
Kode Nama Desa/Kelurahan % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK Ibu hamil
Hamil Hamil Periksa Hamil Hamil mendapat TTD mendapat TTD
(proyeksi) Hb Anemia Anemia Periksa LiLA Hamil KEK Mendapat Mendapat MT akhir TW 3 min 90 tablet min 90 tablet
MT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)
BATU RAYA I 29 5 3 60.00 4.00 - - #DIV/0! 3.00 3.00 100.00
BATU RAYA II 18 4 2 50.00 4.00 - - #DIV/0! 2.00 2.00 100.00
TONGKA 14 - - #DIV/0! 1.00 - - #DIV/0! 2.00 2.00 100.00
SIWAU 2 - - #DIV/0! - - - - - - -
- -
- -
PUSKESMAS 63 9 5 55.56 9 - - #DIV/0! 7 7 100

Mengetahui, Petugas Gizi UPT Puskesmas Batu Raya

Kepala UPT Puskesmas Batu Raya

TRILIANI KRISMIDASI, SST ELIA ANGGRENI, AMG

NIP. 19711021 199203 2 007 NITPK. 19881020. 029. B2020
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi : KALIMANTAN TENGAH

Kabupaten/Kota : BARITO UTARA
Puskesmas/Kecamatan : BATU RAYA Tahun : 2021

JUNI
Jumlah
Sasaran Jumlah Balita Jumlah balita
Kode DESA Jumlah Jumlah Jumlah tidak Jumlah balita Jumlah balita tidak naik berat
Balita Jumlah Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang naik berat % N/D' % 2T/D'
(proyeksi) ditimbang badannya 2 kali
Ditimbang KMS (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) (2T)
(1) (2) (3) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11) (12) (13=12/11*100) (14) (15=14/11*100)
BATU RAYA I 133 134 105 78.36 134 100.00 4.00 16.00 85.00 50.00 58.82 28.00 32.94
BATU RAYA II 84 90 82 91.11 90 100.00 4.00 13.00 65.00 26.00 40.00 19.00 29.23
TONGKA 65 44 35 79.55 44 100.00 2.00 10.00 23.00 9.00 39.13 9.00 39.13
SIWAU 9 6 6 100.00 6 100.00 - - 6.00 1.00 16.67 1.00 16.67

PUSKESMAS 291 274 228 83.21 274 100.00 10 39 179 86 48.04 57 31.84

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Batu Raya Petugas Gizi UPT Puskesmas Batu Raya

TRILIANI KRISMIDASI, SST ELIA ANGGRENI, AMG

NIP. 19711021 199203 2 007 NITPK. 19881020. 029. B2020
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : KALIMANTAN TENGAH

Kabupaten/Kota : BARITO UTARA Bulan JUNI
Puskesmas/Kecamatan : BATU RAYA Tahun : 2021

Jumlah JUNI
sasaran Ibu Jumlah ibu
Kode Nama Desa/Kelurahan Nifas Jumlah Ibu
Nifas nifas dapat %
(proyeksi) Vitamin A
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)
BATU RAYA I 27 5 5 100.00
BATU RAYA II 17 - - #DIV/0!
TONGKA 14 3 3 100.00
SIWAU 2 - - -
PUSKESMAS 60 8 8 100.00

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Batu Raya Pengelola Program Gizi

TRILIANI KRISMIDASI, SST ELIA ANGGRENI, AMG

NIP. 19711021 199203 2 007 NITPK. 19881020. 029. B2020
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi : KALIMANTAN TENGAH

Kabupaten/Kota : BARITO UTARA Bulan JUNI
Puskesmas/Kecamatan : BATU RAYA Tahun : 2021

Jumlah Sasaran Bayi Bayi Jumlah bayi

Kode Nama Desa/Kelurahan % Bayi Jumlah bayi
Baru Lahir (proyeksi) Bayi baru lahir Mendapat mendapat IMD baru lahir % bayi BBLR
BBLR
IMD ditimbang
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)
BATU RAYA I 26 5 5 100.00 5 - -
BATU RAYA II 16 - - #DIV/0! - - #DIV/0!
TONGKA 13 3 3 100.00 3 - -
SIWAU 2 - - #DIV/0! - - -
PUSKESMAS 57 8 8 100.00 - - #DIV/0!

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Batu Raya Petugas Gizi UPT Puskesmas Batu Raya

TRILIANI KRISMIDASI, SST ELIA ANGGRENI, AMG

NIP. 19711021 199203 2 007 NITPK. 19881020. 029. B2020
Provinsi : KALIMANTAN TENGAH
Kabupaten/Kota : BARITO UTARA Bulan JUNI
Puskesmas/Kecamatan : BATU RAYA Tahun 2021

Jumlah Sasaran JUNI

Kode Nama Desa/Kelurahan Balita Kurus Jumlah Balita Jumlah Balita kurus
(proyeksi) %
Kurus dapat PMT
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)
BATU RAYA I 10 14 - #DIV/0!
BATU RAYA II 7 14 - #DIV/0!
TONGKA 3 6 - #DIV/0!
SIWAU - - - -
PUSKESMAS 20 34 - -

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Batu Raya Petugas Gizi UPT Puskesmas Batu Raya

TRILIANI KRISMIDASI, SST ELIA ANGGRENI

NIP. 19711021 199203 2 007 NITPK. 19881020. 029. B2020
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI
EKSKLUSIF
Provinsi :
Kabupaten/Kota : Bulan JUNI
Puskesmas/Kecamatan : Tahun : 2021

JUNI
Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan sasaran Jumlah bayi Jumlah bayi
Bayi umur 6 bulan ASI Eksklusif %

(1) (2) (3) 0 (5) (6=5/4*100)

BATU RAYA I 26 - - #DIV/0!
BATU RAYA II 16 1 1 100.00
TONGKA 13 - - #DIV/0!
SIWAU 2 -

PUSKESMAS 57 1 1 100.00

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Batu Raya Petugas Gizi UPT Puskesmas Batu Raya

TRILIANI KRIMIDASI, SST ELIA ANGGRENI, AMG

NIP. 19711021 199203 2 007 NITPK. 19881020. 029. B2020
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi : KALIMANTAN TENGAH

Kabupaten/Kota : BARITO UTARA Bulan : FEBRUARI
Puskesmas/Kecamatan :BATU RAYA Tahun : 2021

Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan

sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan umur <6 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi bayi masih bayi bayi masih bayi bayi masih bayi bayi masih bayi bayi masih bayi bayi masih bayi bayi masih
bulan ASI % ASI % ASI % ASI % ASI % ASI % ASI %
direcall direcall direcall direcall direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22*
) ) 100) 100) 100) 100) 100)
BATU RAYA I 10 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 4 1 25.00 2.00 - - 2 - - 2.00 - - 10 1 10.00
BATU RAYA II 8 - - #DIV/0! 2.00 1.00 50.00 2 1 50.00 2.00 1.00 50.00 1 1 100.00 - - #DIV/0! 7 4 57.14
TONGKA 1 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! 1 1 100.00
SIWAU - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

PUSKESMAS 19 - - #DIV/0! 2 1 #DIV/0! 6 2 33.33 4 1 #DIV/0! 4 2 50.00 2 - #DIV/0! 18 6 33.33

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Batu Raya Petugas Gizi UPT Puskesmas Batu Raya

TRILIANI KRISMIDASI, SST ELIA ANGGRENI, AMG

NIP. 19711021 199203 2 007 NITPK. 19881020. 029. B2020
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : KALIMANTAN TENGAH

Kabupaten/Kota : BARITO UTARA Bulan : FEBRUARI
Puskesmas/Kecamatan : BATU RAYA Tahun : 2021

FEBRUARI
Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan balita umur 6 - Jumlah Bayi 6- 6-11 bulan Jumlah
59 bulan % Balita 12-59 balita 12-59 % Jumlah Balita balita 6-59 %
11 bulan dapat bulan bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10
0)
BATU RAYA I 108 20 16 80.00 110.00 107.00 97.27 130 123 94.62
BATU RAYA II 69 21 9 42.86 87.00 81.00 93.10 108 90 83.33
TONGKA 53 3 3 100.00 41.00 25.00 60.98 44 28 63.64
SIWAU 7 - - #DIV/0! 6.00 6.00 100.00 6 6 100.00
PUSKESMAS 237 44 28 63.64 244 219 89.75 288 247 85.76

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Batu Raya
Petugas Gizi UPT Puskesmas Batu Raya

TRILIANI KRISMIDASI
NIP. 19711021 199203 2 007 ELIA ANGGRENI, AMG
NITPK. 19881020. 029. B2020
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Bulan/Tahun :

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT RT
Kode Nama Desa/Kelurahan Sasaran RT Jumlah RT mengonsum Jumlah RT mengonsu Jumlah RT mengonsu
% % %
diperiksa si Garam diperiksa msi Garam diperiksa msi Garam
Beriodium Beriodium Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10*
) 100)
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

DESEMBER

Total Kasus
Jumlah Jumlah Kasus Gizi Buruk, Jumlah
Kasus Total kasus Gizi Buruk, mendapat persentase Jumlah kasus kasus
Kode Nama Desa/Kelurahan Balita Gizi (kumulatif mendapat
perawatan mendapat membaik di meninggal
buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan bulan ini dibulan
ditemukan bulan ini) pertama kali sampai bulan ini
bulan ini di bulan ini ini)

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9)

BATU RAYA I
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
BATU RAYA II
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
TONGKA
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
SIWAU
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0

PUSKESMAS 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

JANUARI FEBRUARI MARET

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu
No. Nama NIK yang dilalui dari Jumlah TTD di Jumlah TTD
Remaja Putri Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Lampiran 17
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2

Nama
No. Remaja Putri NIK Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD % TTD Jumlah minggu % TTD % TTD
yang dilalui dari di Terima di Terima Jumlah TTD di di Minum yang dilalui dari Jumlah TTD di di Terima Jumlah TTD di di Minum
Minum Terima (T) Minum
Januari - Maret (T) Januari - Juni

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100)

Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu

Catatan stok: : tablet Tgl.

1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa
Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Sekolah
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.