REFERAT

DISLIPIDEMIA

DISUSUN OLEH:

SEPTIAN GUNTUR RAHMANDA

J510170013

PEMBIMBING:

dr. Bahrodin, Sp.PD

KEPANITERAAN UMUM ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD Dr. HARDJONO KABUPATEN PONOROGO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2017

1
 REFERAT
DISLIPIDEMIA

Yang diajukan oleh :

Septian Guntur Rahmanda

J510170013

Tugas ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Program Kepaniteraan Umum

Pada hari , tanggal Agustus 2017.

Pembimbing:

dr. Bahrodin, Sp. PD (............................)

Dipresentasikan dihadapan

dr. Bahrodin, Sp. PD (............................)

KEPANITERAAN UMUM ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR. HARDJONO PONOROGO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2017

2
 PENDAHULUAN

Studi eksperimental dan epidemiologis menyatakan bahwa dislipidemia berperan pada

kejadian aterosklerosis. Aterosklerosis merupakan dasar penyakit kardiovaskular yang
merupakan penyebab kematian utama di negara maju sedangkan di negara berkembang, seperti
Indonesia, prevalensi penyakit kardiovaskuler semakin meningkat terutama di perkotaan.
Kejadian penyakit kardiovaskuler dapat dicegah dengan melakukan tindakan pencegahan
terhadap faktor risikonya. Faktor risiko utama aterosklerosis adalah dislipidemia.

Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan

maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Dislipidemia dibedakan atas dislipidemia primer
dan sekunder. Sebagian besar dislipidemia adalah dislipidemia primer, dan berkaitan dengan gen
yang mengatur enzim dan apoprotein yang terlibat dalam metabolisme lipoprotein maupun
reseptor lipoprotein. Dislipidemia sekunder adalah dislipidemia akibat dari suatu penyakit atau
karena efek samping obat. Penatalaksanaan kedua jenis dislipidemia berbeda.

Diharapkan dislipidemia dapat dicegah kejadiannya oleh semua praktisi kedokteran.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka dalam referat ini akan dibahas mengenai lipid dan
metabolism lipoprotein, dislipidemia dan tatalaksana dislipidemia yang direkomendasikan guna
menanggulangi tinggi nya angka kejadian aterosklerosis.

Data dari badan kesehatan dunia (WHO) pada tahun 2012 menunjukkan bahwa penyakit
jantung koroner (PJK) dan stroke menduduki urutan nomer satu dan dua sebagai penyebab
kematian di dunia. Keduanya menyebabkan 14,1 juta kematian diseluruh dunia pada tahun 2012.
Jumlah ini meningkat dibandingkan dengan data pada tahun 2000. Data dari kementerian
kesehatan Indonesia memasukkan penyakit jantung koroner sebagai penyebab utama kematian di
Indonesia, sedangkan stroke berada diurutan kelima. Prevalensi (angka kejadian) stroke di
Indonesia berdasarkan riset kesehatan dasar (Riskesdas) tahun 2007 adalah delapan per seribu
penduduk atau 0,8 persen. Sebagai perbandingan, prevalensi stroke di Amerika Serikat adalah
3,4 per persen per 100 ribu penduduk, di Singapura 55 per 100 ribu penduduk dan di Thailand 11
per 100 ribu penduduk. Dari jumlah total penderita stroke di Indonesia, sekitar 2,5 persen atau
250 ribu orang meninggal dunia dan sisanya cacat ringan maupun berat. Pada 2020 mendatang
diperkirakan 7,6 juta orang akan meninggal karena stroke. Data riskesdas 2013 menunjukkan

3
prevalensi penyakit jantung koroner di Indonesia sebesar 1.5 % dimana jumlahnya meningkat
seiring dengan bertambahnya umur dimana kelompok tertinggi adalah yang berusia 65-74 tahun.

Untuk mengupayakan penurunan jumlah kematian akibat PJK dan stroke badan
kesehatan dunia menyarankan agar setiap negara membuat kebijakan untuk melakukan
pencegahan terhadap kedua penyakit ini, karena meskipun kebanyakan faktor risikonya sama
untuk semua negara, namun ada perbedaan pendekatan antar negara dalam masalah budaya,
sosial ekonomi dan juga ketersediaan obat. Kadar kolesterol darah yang tinggi (dislipidemia)
merupakan salah satu faktor risiko utama untuk terjadinya PJK dan stroke disamping hipertensi,
merokok, abnormalitas glukosa darah, dan inaktifitas fisik.

4
 DAFTAR SINGKATAN

Apo: Apoprotein.

BECAIT: Bezafibrate Coronary Atherosclerosis Intervention Trial.

HDL : High Density Lipoprotein.

IDL: Intermediate Density Lipoprotein.

LDL: Low Density Lipoprotein.

TG: Trigliserida.

VLDL: Very Low Density Lipoprotein.

5
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Lipoprotein

Gambar 2 Jalur Metabolisme Eksogen

Gambar 3 Jalur Metabolisme Endogen

Gambar 4 Jalur Metabolisme Reverse Cholestrol Transport

Gambar 5 Jalur Metabolisme Lipoprotein

DAFTAR TABEL

Tabel 1 Karakteristik Apolipoprotein

Tabel 2 Klasifikasi acuan kadar Kolestrol

Tabel 3 Faktor Risiko Penyakit Arteri Koroner

Bagan 1 Penatalaksanaan dislipidemia berdasarkan faktor resiko

6
 BAB I
LIPID DAN LIPOPROTEIN
Lipid dalam tubuh kita ada tiga jenis yaitu kolestrol, trigliserid dan fosfolipid. Lipid sulit
larut dalam lemak oleh karenanya perlu dibuat bentuk yang terlarut, terdapat suatu zat pelarut
dalam bentuk protein yang dikenal dengan apolipoprotein atau apoprotein. Dikenal 9 jenis
apoprotein yang diberi nama secara alfabetis, contoh Apo A, Apo B, Apo C, Apo D, Apo E dan
seterusnya. Ikatan senyawa lipid dengan apoprotein ini dikenal dengan lipoprotein. Tiap jenis
lipoprotein memiliki Apo sendiri, misal VLDL, IDL dan LDL mangandung Apo 100 sedangkan
kilomikron mengandung Apo B48. Apoprotein ditemukan pada permukaan lipoprotein.

Gambar 1 Lipoprotein

Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 2004

Pada manusia dapat dibedakan 6 jenis lipoprotein, yaitu HDL ( high density lipoprotein),
LDL (low density lipoprotein), IDL (intermediate density lipoprotein), VLDL (very low density
lipoprotein), kilomikron dan lipoprotein a kecil (Lp(a)).

7
 Tabel 1 Karakteristik Apolipoprotein

Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 2004

Setiap lipoprotein berbeda dalam ukuran, densitas, komposisi lemak, dan komposisi
lipoprotein. Dengan menggunakan ultrasentrifusi, pada manusia dibedakan enam jenis
lipoprotein, yaitu:

1. HDL (High Density Lipoprotein) : lipoprotein yang terlibat dalam

metabolisme VLDL, LDL dan IDL.HDL disintesis oleh usus dan hati.

2. LDL (Low Density Lipoprotein) : adalah stadium akhir dari katabolisme

VLDL. VLDL yang dikeluarkan oleh hati akan berubah menjadi LDL di dalam
sirkulasi darah. LDL banyak mengandung kolesterol dibandingkan bentuk VLDL.

3. IDL (Intermediate Density Lipoprotein) : bentuk peralihan dari VLDL ke LDL,

biasanya terbentuk singkat dalam pembuluh darah.

4. VLDL (Very Low Density Lipoprotein) : adalah lemak yang diangkut dari hati
(dari metabolisme hati).

5. Kilomikron : adalah lemak yang diangkut mukosa

usus.

8
6.FFA (Free Fatty Acid) : adalah asam lemak bebas yang
dijumpai dalam plasma darah sebagai produk lipolisis dari pembuluh darah dan
jaringan adipose/lemak.

Metabolisme Lipoprotein
1. Jalur eksogen
Makanan berlemak yang kita makan terdiri atas trigliserid dan kolestrol.
Selain dari makanan di dalam usus terdapat pula kolestrol dari hati yang dieksresi
bersama empedu ke usus halus. Kedua lemak tersebut, yang berasal dari makanan
dan dari hati disebut lemak eksogen. Dalam usus trigilserid dan kolestrol akan
diserap oleh enterosit mukosa usus halus, trigliserid akan diserap sebagai asam
lemak bebas dan kolestrol sebagai kolestrol. Kemudian masih di usus halus, asam
lemak bebas diubah lagi menjadi trigliserid sedangkan kolestrol akan mengalami
esterifikasi menjadi kolestrol ester dan keduanya bersama fosfolipid dan
apolipoprotein akan membentuk lipoprotein yang disebut kilomikron. Lalu
kilomikron akan masuk ke saluran limfe dan melalui duktus torasikus akan masuk
aliran darah.
Trigliserid dalam kilomikron akan mengalami hidrolisis karna enzim
lipoprotein lipase yang berasal dari endotel menjadi asam lemak bebas. Asam
lemak bebas tersebut akan disimpan dalam adipose (jaringan lemak) namun bila
terdapat dalam jumlah yang banyak maka sebagian akan diambil oleh hati untuk
bahan pembentukan trigilserid, kilomikron tanpa kandungan trigliserid disebut
kilomikron remnant dan akan dibawa di hati.

9
 Gambar 2 Jalur Metabolism Eksogen
Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 2004

Duktus
torasikus

2. Jalur endogen
Trigliserid dan kolestrol yang disintesis di hati akan disekresi ke dalam
sirkulasi sebagai VLDL, selanjutnya oleh enzim lipoprotein lipase VLDL akan
dihidrolisis menjadi IDL dan akhirnya akan dihidrolisis menjadi LDL. Ketiga
lipoprotein ini akan mengangkut kolestrol dari sirkulasi kembali ke hati, yang
paling banyak mengandung kolestrol adalah LDL. Selain hati, ada beberapa lokasi
yang memiliki reseptor LDL contohnya kelenjar adrenal, testis dan ovarium.
Sebagian LDL akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh makrofag dan akan
menjadi sel busa (foam cell). Makin banyak kadar LDL dalam plasma maka
makin banyak jumlah sel busa. Beberapa kondisi yang mmpengaruhi tingkat
oksidasi adalah, bertambahnya jumlah LDL kecil padat dan menurunnya kadar
HDL yang mana HDL itu memiliki sifat protektif terhadap oksdasi LDL.

10
 Gambar 3 Jalur Metabolisme Endogen
Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 2004

3. Jalur reverse cholesterol transport

HDL dilepaskan sebagai partikel kecil miskon kolestrol yang mengandung
apolipoprotein A, C dan E dan disebut HDL nascent. HDL nascent akan
mendekati makrofag dan mengambil kolestrol nantinya akan berubah menjadi
HDL dewasa. Kolestrol bebas akan mengalami esterifikasi menjadi kolestrol ester
oleh enzim lecithin cholesterol aciltransferase (LCAT). Selanjutnya HDL yang
membawa kolestrol akan melalui 2 jalur untuk kembali ke hati, jalur pertama jalur
langsung ke hati dan jalur kedua yaitu jalur tidak langsung melalui VLDL dan
IDL untuk membawa kolestrol ke hati.

Gambar 4 Jalur Metabolisme reverse cholesterol transport

Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 2004

Gambar berikut menjelaskan keseluruhan jalur metabolism lipoprotein baik eksogen,

endogen dan reverse cholesterol transport.

Gambar 5 Jalur Metabolisme Lipoprotein

11
Sumber Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E. Harrisons Principle of Internal Medicine, 17 th Edition

BAB II
DISLIPIDEMIA

2.1 Definisi
Kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan
fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar
kolestrol total, kolestrol LDL, trigliserida serta penurunan kadar kolestrol HDL.
2.2 Epidemiologi
Data dari American Heart Association tahun 2014 memperlihatkan prevalensi dari
berat badan berlebih dan obesitas pada populasi di Amerika adalah 154.7 juta orang
yang berarti 68.2 % dari populasi di Amerika Serikat yang berusia lebih dari 20
tahun. Populasi dengan kadar kolesterol 240 mg/dl diperkirakan 31.9 juta orang
(13.8 %) dari populasi(5). Data di Indonesia yang diambil dari riset kesehatan dasar
nasional (RISKESDAS) tahun 2013 menunjukkan ada 35.9 % dari penduduk
Indonesia yang berusia 15 tahun dengan kadar kolesterol abnormal (berdasarkan
NCEP ATP III, dengan kadar kolesterol 200 mg/dl) dimana perempuan lebih
banyak dari laki-laki dan perkotaan lebih banyak dari di pedesaan. Data RISKEDAS
juga menunjukkan 15.9 % populasi yang berusia 15 tahun mempunyai proporsi
LDL yang sangat tinggi ( 190 mg/dl), 22.9 % mempunyai kadar HDL yang kurang
dari 40 mg/dl, dan 11.9% dengan kadar trigliserid yang sangat tinggi ( 500
mg/dl)(4). Dislipidemia merupakana faktor risiko primer untuk PJK dan mungkin
berperan sebelum faktor risiko utama lainnya muncul. Data epidemiologi
menunjukkan bahwa hiperkolesterolemia merupakan faktor risiko untuk stroke
iskemia. Grundy dkk menunjukkan bahwa untuk setiap penurunan LDL sebesar 30
mg/dL maka akan terjadi penurunan risiko relatif untuk penyakit jantung koroner
sebesar 30 %.

12
 2.3 Klasifikasi
Klasifikasi dislipidemia dapat berdasarkan penyebab, primer yang tidak jelas
sebabnya, dan sekunder yang mempunyai penyakit dasar seperti pada sindroma nefrotik,
diabetes melitus, hipotiroidisme, penyakit hati obstruktif, dan obat-obatan yang dapat
meningkatkan kolesterol LDL dan menurunkan HDL (progestrin, kortikosteroid, beta-
bloker). Selain itu dislipidemia juga dapat dikelompokkan berdasarkan profil lipid yang
menonjol, misal hiperkolestrolemi, hipertrigliseridemi, isolated low HDL cholesterol, dan
dislipidemia campuran.

Tabel 2 Klasifikasi acuan kadar Kolestrol

Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 2004

2.3 Patofisiologi Dari Dislipidemia

Sebagian besar pasien hiperkolesterolemia sebelumnya mempunyai riwayat familial
(riwayat penyakit kolesterol di keluarga), namun penyebabnya masih belum diketahui,
Namun biasanya faktor risiko dislipidemia yang paling utama adalah disebabkan kelebihan
berat badan dan pola makan.

Orang dengan kelebihan berat badan (obesitas) dan pola makan tinggi lemak (terutama
lemak hewani)

Menyebabkan sintesis kolestrol di hati meningkat

13
 konsentrasi LDL (yang kaya kolestrol) ikut meningkat

LDL akan berikatan dengan reseptor scavenger yaitu reseptor perantara pengumpulan
kolestrol di makrofag, kulit dan pembuluh darah

Menyebabkan menumpuknya kolesterol di sel makrofag, kulit dan pembuluh darah

Memicu terjadinya penyakit aterosklerosis dan penyakit jantung coroner

2.4 ETIOLOGI
Etiologi dari dislipidemia dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya adalah sebagai
berikut.

Faktor Jenis Kelamin

Risiko terjadinya dislipidemia pada pria lebih besar daripada wanita. Hal tersebut
disebabkan karena pada wanita produktif terdapat efek perlindungan dari hormon
reproduksi. Pria lebih banyak menderita aterosklerosis, dikarenakan hormon seks pria
(testosteron) mempercepat timbulnya aterosklerosis sedangkan hormon seks wanita
(estrogen) mempunyai efek perlindungan terhadap aterosklerosis. Akan tetapi pada
wanita menopause mempunyai risiko lebih besar terhadap terjadinya aterosklerosis
dibandingkan wanita premenopouse.

Faktor Usia

Semakin tua usia seseorang maka fungsi organ tubuhnya semakin menurun, begitu
juga dengan penurunan aktivitas reseptor LDL, sehingga bercak perlemakan dalam tubuh
semakin meningkat dan menyebabkan kadar kolesterol total lebih tinggi, sedangkan
kolesterol HDL relatif tidak berubah. Pada usia 10 tahun bercak perlemakan sudah dapat
ditemukan di lumen pembuluh darah dan meningkat kekerapannya pada usia 30 tahun.

Faktor Genetik

Faktor genetik merupakan salah satu faktor pencetus terjadinya dislipidemia. Dalam
ilmu genetika menyebutkan bahwa gen untuk sifat sifat tertentu (spesific trait)
diturunkan secara berpasangan yaitu kita memerlukan satu gen dari ibu dan satu gen dari

14
ayah, sehingga kadar hiperlipidemia tinggi dapat diakibatkan oleh faktor dislipidemia
primer karena faktor kelainan genetik.

Faktor Kegemukan

Kegemukan erat hubungannya dengan peningkatan risiko sejumlah komplikasi yang

dapat terjadi sendiri sendiri atau bersamaan. Kegemukan disebabkan oleh
ketidakseimbangan antara energi yang masuk bersama makanan, dengan energi yang
dipakai. Kelebihan energi ini ditimbun dalam sel lemak yang membesar. Pada orang yang
kegemukan menunjukkan output VLDL trigliserida yang tinggi dan kadar trigliserida
plasma yang lebih tinggi. Trigliserida berlebihan dalam sirkulasi juga mempengaruhi
lipoprotein lain. Bila trigliserida LDL dan HDL mengalami lipolisis, akan menjadi small
dense LDL dan HDL, abnormalitas ini secara tipikal ditandai dengan kadar HDL
kolesterol yang rendah.

Faktor Olah Raga

Olah raga yang teratur dapat menyebabkan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, dan
trigliserida menurun dalam darah, sedangkan kolesterol HDL meningkat secara
bermakna. Lemak ditimbun dalam di dalam sel lemak sebagai trigliserida. Olahraga
memecahkan timbunan trigliserida dan melepaskan asam lemak dan gliserol ke dalam
aliran darah.

Faktor Merokok

Merokok dapat meningkatkan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, trigliserida, dan
menekan kolesterol HDL. Pada seseorang yang merokok, rokok akan merusak dinding
pembuluh darah. Nikotin yang terkandung dalam asap rokok akan merangsang hormon
adrenalin, sehingga akan mengubah metabolisme lemak yang dapat menurunkan kadar
kolesterol HDL dalam darah.

.Faktor Makanan

15
 Konsumsi tinggi kolesterol menyebabkan hiperkolesterolemia dan aterosklerosis. Asupan
tinggi kolesterol dapat menyebabkan peningkatan kadar kolesterol total dan LDL
sehingga mempunyai risiko terjadinya dislipidemia.

2.5 MANIFESTASI KLINIK DISLIPIDEMIA

Secara klinis, dislipidemia diklasifikasikan menjadi:

1. Hiperkolesterolemia
Keadaan ini merupakan hiperkolesterolemia yang paling sering ditemukan (lebih dari
90%) yang merupakan interaksi antara kelainan gen yang multipel nutrisi, faktor-faktor
lingkungan lainnya serta mempunyai lebih dari satu dasar metabolik. Hiperkolesterolemia
biasanya ringan atau sedang dan tidak ada xantoma.

2. Hipertrigliseridemia
Pada keadaan ini terdapat hipertrigliseridemia berat maupun ringan. Peningkatan
trigliseridemia yang ringan menunjukkan kenaikan kadar very low density lipoprotein
(VLDL), sedangkan dalam bentuk yang lebih berat biasanya disertai dengan
kilomikronemia.

3.Campuran hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia (dislipidemia campuran)

Kelainan ini ditandai dengan peningkatan kolesterol dan trigliserida (dislipidemia

kombinasi) dan beratnya bervariasi.

Spektrum manifestasi klinis bervariasi luas dari asimptomatik hingga ke manifestasi

klinis yang jelas. Penderita dapat muncul dengan manifestasi klinis nyeri abdomen,
xanthoma pada telapak tangan dan kelopak mata, tendinitis, arcus cornea, xanthoma
tuberosum, obesity dan bahkan dengan manifestasi coronary heart diseases.

2.6 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan kadar kolestrol total, kolestrol LDL, kolestrol HDL, dan TG plasma.
Terdapat prosedur pemeriksaan dan pelaporan baku guna penafsiran seragam. Prosedur
persiapan berupa:

16
 a. Untuk pemeriksaan TG perlu puasa 12 jam (semalam) selama puasa boleh
minum air putih.
b. Pemeriksaan kolestrol total tidak perlu puasa.
c. Bila kolestrol LDL diperiksa secara direk tidak perlu puasa.
d. Bila kolestrol LDL dperiksa secara indirek maka perlu puasa 12 jam.

Sedangkan untuk pengambilan contoh darah melalui darah vena, pasien duduk
sedikitnya 10 menit sebelum contoh darah diambil.

Skirining dianjurkan pada semua pasien berusia 20 tahun ,setiap 5 tahun sekali
;kadar kolesterol total,LDL,HDL,trigliserida ,glukosa darah ,tes fungsi hati ,urin
lengkap,tes fungsi ginjal ,TSH < EKG

2.7 DIAGNOSIS BANDING DISLIPIDEMIA

Hiperkolesterolemia sekunder,

karena hipotirodisme,penyakit hati obstruksi,sindrom nefrotik,anoreksia

nervosa,porfiria intermiten akut ,obat (progestin,siklosporin,thiazide)

Hipertrgliseridemia sekunder,

karena obesitas ,DM,penyakit ginjal kronik,lipodistrofi,glycogen strorage

disease,alcohol,bedah bypass ileal,stress,sepsis,kehamilan ,obat ( estrogen, isotretinoin,
penghambat beta ,glukokortikoid,resin pengikat bile-acid,thiazide),hepatitis
akut,lupuseritematosus sistemik,gammopali monoclonal ;myeloma multiple ,limpoma
AIDS ;inhibitor protease.

HDL rendah sekunder,karena malnutrisi,obesitas,merokok ,penghambatan beta steroid

anbolik

2.8. Penyakit Akibat Dislipidemia

Gambar 6. Bagan patofisiologi penyakit akibat dislipidemia.

17
 (*)
Aterosklerosis: radang pada pembuluh darah manusia yang disebabkan penumpukan plak
ateromatus(lemak), mengakibatkan penebalan arteriol dan pengerasan pada pembuluh darah.
Arteriosklerosis, menurunnya elastisitas pembuluh darah besar (arteri), akibat penebalan lapisan pada
pembuluh darah dengan diameter antara 40150 m yang menyebabkan penyempitan pada dinding
pembuluh.
Arteriolosklerosis, menurunnya elastisitas pembuluh darah kecil (arteriole).

2.9 Penatalaksanaan

Menentukan besar risiko penyakit jantung koroner. Berikut kriteria faktor risiko
utama selain kolestrol LDL yang menentukan sasaran pencapaian kadar kolestrol
LDL:

18
 Umur pria 45 tahun dan wanita 55tahun

Riwayat keluarga PAK dini yaitu ayah usia <55 tahun dan ibu <65 tahun

Kebiasaan merokok

Hipertensi (140/90 mmHg atau sedang mendapat obat antihipertensi)

Kolestrol HDL rendah (<40mg/dL)

Dikutip dari: NCEP (National Cholestrol Education Program) III Expert Panel on
Detection.

*kolestrol HDL 60 mg/dl dianggap sebagai faktor risiko negatif artinya dapat
mengurangi satu faktor risiko dari jumlah total.

Mengacu pada NCEP ATPP III maka sasaran kadar kolestrol LDL disesuaikan
dengan banyaknya faktor risiko yang dimiliki seseorang. Berikut kategori risiko
berdasarkan banyaknya faktor risiko:

Tabel 3 Faktor Risiko Penyakit Arteri Koroner

Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid 3. 2004

2.10 Pengelolaan Dislipidemia

19
 Bagan 1 Penanganan Dislipidemia berdasarkan faktor resiko

Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 2004

Bagan penanganan Dislipidemia berdasarkan faktor resiko

Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 2004

2.11 Dislipidemia pada keadaan khusus

a. Dislipidemia pada Diabetes Mellitus

20
 Macam dislipidemia yang sering ditemukan pada pasien DM tipe 2 adalah
hipertrigliseridemi dan kadar kolestrol HDL rendah, sedangkan kadar kolestrol
LDL normal atau sedikit meningkat. Ketiga kondisi tersebut membuat pasien DM
tipe 2 sangat berisiko tinggi untuk mengalami penyakit kardiovaskuler. Sasaran
kolestrol LDL harus <100 mg/dl. Pilihan obat pertama adalah golongan statin,
kecuali bila kadar trigliserid >400mg/dl maka harus dimulai dengan fibrat.
b. Dislipidemia pada Sindroma Metabolik
Macam dislipidemia yang ditemukan pada sindroma metabolic adalah
hipertrigliseridemia, kadar kolestrol HDL rendah partikel LDL kecil padat
meningkat. Sasaran utama adalah menurunkan kadar kolestrol LDL, dengan obat
golongan statin sebagai lini pertama, kecuali dalam kondisi kadar trigliserida
400 mg/dL obat pilihan adalah golongan fibrat.
Diagnosis sindroma metabolik ditegakkan bila terdapat 3 kriteria berikut:
Lingkar pinggang 90 cm (pria), 80 cm (wanita)
Glukosa darah puasa 110 mg/dL
Trigliserida 150 mg/dL
Kolestrol HDL < 40 mg/dL (pria), < 50 (wanita)
Tekanan darah 135/85 mmHg
Kadar kolestrol LDL sasaran harus disesuaikan dengan risiko PJK yang
dimiliki pasien. Pasien sindroma metabolic diklasifikasikan sebagai risiko tinggi
PJK. Kadar kolestrol LDL sasaran adalah < 100 mg/dL. Pada pasien dengan kadar
LDL normal maka kadar kolestrol non-HDL dapat dihitung dari kolestrol total
dikurangi kolestrol HDL, dengan kadar sasaran setara dengan kadar kolestrol
LDL ditambah 30 mg/dL. Sebagai contoh bila kadar kolestrol LDL adalah 130
mg/dL maka kadar kolestrol non-HDL adalah 160 mg/dL.
Dislipidemia pada orang lanjut usia1
Orang lanjut usia harus diperlakukan sebagai risiko tinggi. Ternyata pada
orang lanjut usia penurunan kadar kolestrol LDL dapat mengurangi angka
kematian koroner dan infark miokard non-fatal. Oleh karena itu, pada orang lanjut
usia tetap perlu dilakukan pencegahan sekunder mengingat orang lanjut usia
memiliki risiko tinggi.

21
c. Dislipidemia pada hipertensi
Beberapa obat anti hipertensi dapat mempengaruhi kadar lipid serum. Obat
antihipertensi yang mempunyai efek kuat meningkatkan kadar lipid adalah
penyekat beta. Sedangkan obat antihipertensi yang tidak mempengaruhi kadar
lipid atau minimal efeknya adalah calcium channel blocker, penghambat ACE,
tiazid dosis rendah dan sartan (ARB). Golongan resin dapat mengganggu absorpsi
obat-obat lain, oleh karena itu obat antihipertensi diberi 1 jam sebelum atau 4 jam
setelah pemberian obat golongan resin pengikat asam empedu. Golongan asam
nikotinat dapat memperkuat efek penurunan tekanan darah obat vasodilator.
d. Dislipidemia pada gagal ginjal
Pemberian statin maupun fibrat harus hati-hati pasien gagal ginjal kronik.
Sebaiknya statin dimulai dengan dosis kecil dan selalu pantau fungsi ginjal dan
enzim CPK. Pemberian fibrat terbatas pada pasien dengan gangguan ginjal ringan,
kontraindikasi bila bersihan kreatinin (CCT) < 10 ml/menit. Tidak dianjurkan
kombinasi antara golongan statin dan fibrat.
e. Dislipidemia pada penyakit hati
Penyakit sel hati sering berhubungan dengan hipertrigliseridemia dan
penurunan kadar kolestrol HDL. Hal ini terjadi akibat penurunan aktifitas enzim
hepatic trigliseride lipase (HTGL). Sedangkan pada penyakit hati kolestatik
sering terjadi hiperkolestrolemia. Sebelum pemberian obat sebaiknya diperiksa
fungsi hati, bila terjadi peningkatan lebih dari tiga kali sebaiknya tidak diberikan
fibrat maupun statin. Pemantauan berkala sebaiknya dilakukan pada pasien
dengan peningkatan fungsi hati kurang dari tiga kali.
f. Dislipidemia pada infark miokard akut
Pada keadaan infark miokard akut lipid plasma akan mengalami perubahan,
antara lain kadar trigliserid meningkat yang puncaknya pada minggu ke -3 pasca
infark dan akan kembali sampai kadar semula pada minggu ke- 6. Sebaliknya
kadar kolestrol total dan kolestrol LDL menurun sampai kadar terendah pada
minggu 1-2 pasca infark, dan kembali ke kadar semula setelah 8-12 minggu. Oleh
karena itu, pemeriksaan kadar kolestrol sebaiknya dilakukan 48 jam setelah

22
 kejadian serangan. Dianjurkan agar pemberian statin dimulai sejak saat pasien di
ruang intensif karena terbukti mengurangi angka kematian.
g. Dislipidemia pada penyakit autoimun
Dislipidemia pada autoimun berhubungan dengan gangguan immunoglobulin
monoclonal (IgG. IgA). Penyakit autoimun yang sering berhubungan dengan
kadar lipid adalah myeloma multiple, penyakit Graves, trombositopenia pupura
idiopatik. Dapat terjadi hiperkolestrolemia, hipertrgliseridemia atau campuran.
Dislipidemia dihubungkan dengan pembentukan antibody yang berikatan dengan
enzim lipolitik dan reseptor lipoprotein.
h. Dislipidemia pada penyakit infeksi
Pada penderita infeksi berat akibat kuman negatif sering terjadi peningkatan
trigliserida. Sedangkan pada infeksi kuman positif terjadi peningkatan trigliserida
tapi tidak terlalu tinggi, sedangkan kadar kolestrol turun 20-25%. Kadar kolestrol
LDL turun pada infeksi bakteri dan virus. Oleh karena itu sebaiknya pemeriksaan
kadar lipid tidak dilakukan pada saat terjadi infeksi berat. Pasien HIV
menunjukkan kadar trigliserida lebih tinggi dan kolestrol total lebih rendah
disbanding pasien non- HIV. Diperkirakan mekanisme berhubungan dengan
dilepaskannya sitokin dari limfosit dan makrofag. Sitokin ini meningkatkan
produksi trigliserida di hati dan menghambat penggunaan trigliserida.

i. Dislipidemia pada penyakit lain

Sindroma nefrotik dan penyakit ginjal lain
Pada sindrom nefrotik kelainan lipid yang utama adalah peningkatan kadar
kolestrol LDL, namun dapat dijumpai pula peningkatan kadar trigliserida.
Bila dengan terapi standar tidak dapat menurunkan kadar lipid, maka
dipertimbangkan obat hipolipidemik, khususnya statin. Sedangkan untuk
penyakit ginjal kronis yang disertai dengan kegagalan fungsi ginjal,
pemberian obat hipolipidemik perlu penyesuaian dosis dan kombinasi
fibrat dan statin tidak dianjurkan.
Hipotiroidisme

23
 Kadar hormon tiroid
d yang rendah akan meningkatkan kadar kolestrol LDL, sehingga pada
penderita dengan kadar kolestrol LDL >160 mg/dL perlu dipikirkan
adanya hipotiroidisme sub klinis.

2.12 PROGNOSIS

Dubia ad bonam

24
 TATALAKSANA DISLIPIDEMIA

Pada kondisi dislipidemia terdapat penatalaksanaan farmakologis dan non

farmakologis. Tatalaksana non farmakologis terdiri dari nutrisi medis, aktivitas fisik,
menghindari rokok, menurunkan BB dan pembatasan asupan alkohol.
3.1 Tatalaksana Non Farmakologis1
Nutrisi Medis
Perlu dilakukan anamnesis nutrisi, pengukuran status nutrisi dan diagnosis
nutrisi. Pada pasien dengan kadar kolestrol total atau kolestrol LDL tinggi
maka perlu dikurangi asupan lemak total dan lemak jenuh serta meningkatan
asupan lemak tidak jenuh rantai tunggal dan ganda. Pada pasien dengan kadar
trigliserida tinggi maka dikurangi asupan karbohidrat, alcohol dan lemak.
Perlu diketahui bahwa tempe adalah sumber protein nabati yang baik dan
murah serta dapat menurunkan kadar kolestrol total, trigliserida dan juga
meningkatkan kadar kolestrol HDL.
Aktifitas Fisik
Prinsipnya, pasien dianjurkan untuk meningkatkan aktivitas fisik sesuai
dengan kondisi dan kemampuan. Semua jenis aktivitas fisik bermanfaat untuk
pasien, misal jalan kaki, mengerjakan pekerjaan rumah tangga dsb. Dari
beberapa penelitian terbukti bahwa aktifitas fisik yang teratur dapat
meningkatkan kadar kolestrol HDL dan apoA1 dan menurunkan kadar
kolestrol LDL dan kolestrol trigliderida, meningkatkan sensitivitas insulin,
memperbaiki toleransi glukosa, meningkatkan kebugaran serta menurunkan
berat badan. Berhenti beraktivitas dapat menurunkan kadar kolestrol HDL
dalam beberapa bulan.

Setelah 6 minggu menjalani terapi non farmakologis dilakukan evaluasi ulang,

bila belum sesuai dengan target kadar kolestrol LDL maka perlu ditingkatkan kegiatan
terapi non farmakologis sembari dievaluasi ada atau tidak penyebab dislipidemia
sekunder untuk segera diatasi. Kemudian 6 bulan setelahnya dieveluasi ulang, bila belum

25
 tercapai target kolestrol LDL maka ditambahkan terapi farmakologis dengan tetap
kegiatan terapi non farmakologis dilanjutkan.

Penatalaksanaan diet pada pasien dislipidemia

Prinsip dari penatalaksanaan diet pada pasien dislipidemia adalah rendah kolestrol lemak
terbatas dan diet tinggi serat.

1. Mengkonsumsi makanan seimbang sesuai komposisinya

Tabel 4. Komposisi Makanan untuk hiperkolestrolemia

Makanan Asupan yang dianjurkan

Total lemak 20-25 % dari kalori total
- Lemak jenuh < 7% dari kalori total
- Lemak PUFA Sampai 10% dari kalori total
- Lemak MUFA Sampai 10% dari kalori total
Karbohidrat 60% dari kalori total (terutama karbohidrat
kompleks)
Serat 30 gr per hari
Protein Sekitar 15 % dari kalori total
Kolestrol < 200 mg/ hari
Dikutip dari : Penatalaksanaan dislipidemia. Buku petunjuk praktis penatalaksanaan dislipidemia. Perkumpulan
endokrinologi Indonesia. 2005;5-14

2. Mengubah cara memasak

Mengganti cara masak dengan direbus, dikukus atau dibakar tanpa minyak atau mentega.

Minyak dengan kandungan lemak tidak jenuh dapat meningkatkan HDL dan mencegah
terjadinya endapan pada pembuluh darah, contohnya minyak zaitun, minyak ini dapat
digunakan untuk minyak salad, minyak jenis ini tidak boleh digoreng, karena akan
berubah strukturnya menjadi minyak jenuh.

Minyak dengan kandungan lemak jenuh sebaiknya dihindari, contoh bahan makanan
dengan kandungan lemak jenuh : minyak kelapa, santan, coklat, daging unggas,ikan ,
produk susu dan telur.

3. Mempertahankan berat badan ideal

26
 Orang yang gemuk disekitar perut lebih berisiko terkena serangan jantung
dibandingkan orang yang gemuk pada pinggang dan bokong.

Gambar 7. Mekanisme terjadinya penyakit jantung koroner akibat visceral fat.

Gambar 8. Pembuluh darah vena porta hepatis.

4. Batasi penggunaan pemanis yang mengandung fruktosa dan pemanis buatan

Orang yang meminum minuman ringan dengan pemanis yang menggandung fruktosa
menunjukan rata-rata peningkatan risiko penyakit jantung, hal ini diakibatkan
metabolisme fruktosa menjadi gliserol-3-fosfat lebih cepat dibandingkan glukosa.
Gliserol-3-fosfat akan diubah dalam bentuk trigliserida, trigliserida bersama dengan

27
kolestrol akan membentuk kolesterol LDL, sehingga kadar kolesterol darah akan
meningkat. Menurut American Heart Association tahun 2009 batas penggunaan
pemanis (baik pemanis buatan dan alami) yang aman adalah tidak melebihi 140 kalori
untuk pria dan 100 kalori untuk wanita.

Penggunaan pemanis buatan masih aman untuk pasien dislipidemia karena mengandung
jumlah kalori yang lebih kecil dibandingkan pemanis jenis fruktosa dan glukosa,
asalkan tidak melebihi dosis asupan yang distandarisasikan FDA (Food and drug
Administration) dalam bentuk ADI ( Acceptable Daily Intake).

Macam-macam pemanis buatan:

Alitam

Merupakan senyawa yang dapat dicerna oleh enzim dalam saluran pencernaan dan
diserap oleh usus berkisar antara 78-93 % dan dihidrolisis menjadi asam aspartat dan
alanin amida. Sedangkan sisa alitam yang dikonsumsi yaitu sebanyak 7-22%
dikeluarkan melalui feses.

Acesulfame-K

Merupakan senyawa yang tidak berbau,berbentuk tepung kristal berwarna putih,mudah

larut dalam air dan berasa manis dengan tingkat kemanisan relatif sebesar200 kali
tingkat kemanisan sukrosa tetapi tidak berkalori.

Aspartam : merupakan senyawa yang tidak berbau, berbentuk tepung kristal berwarna
putih, sedikit larut dalam air, dan berasa manis. Kombinasi penggunaan aspartam
dengan pemanis buatan lain dianjurkan terutama untuk produk-produk panggang dalam
mempertegas cita rasa buah. Aspartam dapat menimbulkan gangguan tidur dan migrain
bagi yang sensitif.

Sakarin :

Merupakan senyawa berbentuk garam, sakarin berbentuk kristal putih, tidak berbau atau
berbau aromatik lemah, dan mudah larut dalam air, serta berasa manis. Kombinasi
penggunaannya dengan pemanis buatan rendah kalori lainnya bersifat sinergis. Sakarin

28
 tidak dimetabolisme oleh tubuh, lambat diserap oleh usus, dan cepat dikeluarkan
melalui urin tanpa perubahan.

Sukralosa :

Merupakan senyawa berbentuk kristal putih, sukralosa tidak dicerna dan langsung
dikeluarkan oleh tubuh.

Siklamat :

Merupakan senyawa dalam bentuk garam kalsium, kalium, dan natrium siklamat.
Secara umum, garam siklamat berbentuk kristal putih, tidak berbau, tidak berwarna, dan
mudah larut dalam air dan etanol, serta berasa manis. Kombinasi penggunaan siklamat
dengan sakarin dan atau acesulfame-K bersifat sinergis, dan kompatibel dengan pencita
rasa dan bahan pengawet.

5. Konsumsi bahan makanan yang menurunkan kolestrol, seperti:

Antioksidan

Antioksidan adalah elemen gizi yang mampu melawan radikal bebas atau racun
yang masuk ke dalam tubuh. Ada 3 jenis zat antioksidan :

Antioksidan primer berfungsi mencegah pembentukan senyawa radikal baru

seperti selenium (Se) dan enzim SOD yang bekerjanya membutuhkan zat lain
seperti mangan, seng, dan tembaga.
Antioksidan sekunder yang berfungsi menangkap senyawa radikal bebas dan
mencegah reaksi berantai seperti vitamin E, vitamin C, beta karoten, asam urat,
bilirubin dan albumin.
Antioksidan tersier yang berperan memperbaiki kerusakan sel-sel dan jaringan
yang disebabkan oleh radikal bebas contoh enzim metionin sulfoksidan.
Zat makanan penurun kolesterol
Vitamin A, vitamin C, vitamin E.
Makanan berkalsium tinggi seperti yoghurt, susu, dan keju (untuk susu
disarankan meminum susu skim yang low-fat).
Selenium, beras dan gandum adalah sumber utama selenium.

29
 Betakaroten, banyak pada makanan warna orange seperti ubi merah, wotel, labu,
apricot, mangga dan sayuran hijau.
Lutein terdapat pada bayam, kangkung, dan sawi.
Likopen adalah zat antioksidan yang dapat ditemukan pada tomat, semangka,
jambu biji, pepaya, jeruk, dan teh.
Pektin berguna untuk penyerapan lemak oleh sel-sel tubuh dan membantu tubuh
membuang cadangan lemak. Sumber pektin adalah buah-buahan, terutama apel
dan buah albedo.
CLA (Conjugated Linoleic acid), CLA terkonjugasi dapat membakar lemak dan
meningkatkan formasi massa otot dalam tubuh sehingga sangat baik untuk orang
yang menjalankan program diet. CLA banyak pada ikan laut.
Cabai dan paprika, kiwi dan jeruk yang berfungsi sebagai antioksidan dan
vitamin C tinggi.
kacang kedelai mengandung isoflavon yang dapat menekan kolesterol LDL.
Ikan salmon, menggandung EPA dan DHA yang dapat menurunkan kadar
kolesterol LDL dan trigliserida, ikan salmon baik untuk kesehatan jantung.
3.2 Tatalaksana Farmakologis
Saat ini dikenal 6 jenis obat yang dapat memperbaiki profil lipid serum yaitu
golongan statin, resin, fibrat, asam nikotinat dan ezetimibe. Selain obat tersebut, saat ini
telah ada obat kombinasi obat penurun lipid dalam satu tablet seperti Advicor (lofastatin
dan niaspan). Vytorin (simvastatin dan ezetimibe).
Bile acid sequestrans
Terdapat 3 jenis bile acid sequestrans yaitu kolestiramin, kolestipol dan
kolesevelam. Golongan ini mengikat asam empedu dalam usus. Hal ini berakibat
peningkatan konversi kolestrol menjadi asam empedu di hati sehingga kandungan
kolestrol dalam sel hati menurun. Selain itu, akibatnya dapat berupa peningkatan
aktifitas resptor LDL dan sintesis kolestrol intrahepatik. Total kolestrol dan
kolestrol LDL menurun tapi kolestrol HDL tetap atau meningkat sedikit. Pada
pasien hipertrigliseridemia obat ini dapat menurunkan trigliserida dan
menurunkan kolestrol HDL. Obat ini tergolong kuat dengan efek samping ringan.

30
 Efek samping berupa keluhan gastrointestinal yaitu kembung, konstipasi, sakit
perut dan perburukan hemoroid.

HMG- CoA Reduktase Inhibitor

Saat ini telah terdapat 6 jenis yaitu, lofastatin, simvastatin,pravastatin, fluvastatin,
atrovastatin dan rosuvastatin. Golongan ini menghambat kerja enzim HMG CoA
reductase yaitu suatu enzim di hati yang berperan pada sintesis kolestrol. Selain itu akan
terjadi peningkatan reseptor LDL pada permukaan hati sehingga kolestrol LDL di darah
akan ditarik ke hati. Efek samping berupa nyeri musculoskeletal, nausea, vomitus, nyeri
abdominal, konstipasi dan flatulen. Makin tinggi dosis statin maka makin besar terjadinya
efek samping.

Derivat asam fibrat

Terdapat 4 jenis yaitu gemfibrozil, fenofibrat, bezafibrat dan ciprofibrat.
Golongan ini mempunyai efek meningkatkan aktivitas lipoprotein lipase, menghambat
produksi VLDL hati dan meningkatkan aktifitas reseptor LDL. Golongan ini

31
mengaktifkan enzim lipoprotein lipase yang memecah trigliserida. Selain itu, dapat
meningkatkan kolestrol HDL. Efek samping jarang, yang tersering gangguan
gastrointestinal, peningkatan transaminase, reaksi alergi kulit serta miopati. Pada
penelitian BECAIT menggunakan bezafibrat dapat dibuktikan adanya regresi pasien
aterosklerosis.

Asam nikotinik
Golongan ini diduga menghambat enzim hormone sensitive lipase di jaringan
adipose yang mana dapat mengurangi jumlah asam lemak bebas. Diketahui bahwa
sebagian asam lemak bebas dalam darah akan ditangkap oleh hati dan akan menjadi
sumber pembentukan VLDL. Bila sintesis VLDL di hati turun maka akan ada penurunan
kadar trigliserida dan juga kolestrol LDL di plasma. Selain itu golongan ini dapat
meningkatkan kolestrol HDL . oleh karena dapat menurunkan trigliserida dan kolestrol
LDL serta meningkatkan kolestrol HDL maka golongan ini disebut pula dengan broad
spectrum lipid lowering agent. Efek samping paling sering yaitu flushing, perasaan panas
di muka dan badan. Untuk menghindari efek samping tersebut maka dimulai dengan
dosis rendah yaitu 375mg/hari kemudian ditingkatkan secara bertahap hingga dosis
maksimal 1500-2000 mg/hari. Hasil yang sangat baik bila dikombinasikan dengan
golongan statin.

Ezetimibe
Ezetimibe merupakan obat pertama yang dipasarkan dari golongan obat
penghambat absorpsi kolestrol, secara selektif, menghambat absorpsi kolestrol dari lumen
usus halus ke enterosit. Golongan ini tidak mempengaruhi absorpsi trigliserida, asam
lemak, asam empedu atau vitamin yang larut lemak (A, D, E dan dan karoten).
Kombinasi dengan golongan statin meningkatkan efek penurunan LDL. Ezetimibe 10 mg
dan atorvastatin 10 mg sama efektifnya dengan pemberian atorvastatin 80 mg. Efek
samping bila diberi tunggal adalah sakit kepala, sakit perut dan diare.

32
Berikut tabel ringkasan obat untuk pengelolaan dislipidemia:

33
 BAB III

KESIMPULAN

Dislipidemia didefinisikan sebagai kelainanmetabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan

maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksilipid yang utama adalah kenaikan
kadar kolesterol total (Ktotal),kolesterol LDL (K-LDL), trigliserida (TG), sertapenurunan
kolesterol HDL (K-HDL). Dalam proses terjadinya aterosklerosis semuanya mempunyai peran
yang penting,dan erat kaitannya satu dengan yang lain, sehingga tidakmungkin dibicarakan
tersendiri. Agar lipid dapat larut dalam darah, molekul lipid harus terikat pada molekul protein
(yang dikenal dengan nama apoprotein, yang sering disingkat dengan nama Apo. Senyawa lipid
dengan apoprotein dikenal sebagai lipoprotein. Tergantung dari kandungan lipid dan jenis
apoprotein yang terkandung maka dikenal lima jenis liporotein yaitu kilomikron, very low
density lipo protein (VLDL), intermediate density lipo protein (IDL), low-density lipoprotein
(LDL), dan high density lipoprotein (HDL) (tabel 3). Dari total serum kolesterol, K-LDL
berkontribusi 60-70 %, mempunyai apolipoprotein yang dinamakan apo B-100 (apo B).
Kolesterol LDL merupakan lipoprotein aterogenik utama, dan dijadikan target utama untuk
penatalaksanaan dislipidemia. Kolesterol HDL berkontribusi pada 20-30% dari total kolesterol
serum. Apolipoprotein utamanya adalah apo A-1 dan apo A-II. Bukti bukti menyebutkan bahwa
HDL memghambat proses aterosklerosis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Adam, MF Jhon dkk. Petunjuk Praktis Penatalaksanaan Dislipidemia. Jakarta: Balai

Penerbitan FKUI. 2004.
2. Anwar, Bahri. T. Dislipidemia sebagai Faktor Risiko Penyakit Jantung Koroner. e- USU
Repository. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2004
3. Aru W. Sudoyo, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi III. Jilid III. Jakarta: Balai
Penerbitan FKUI. 2004.
4. Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition.
New York: 2008.

34
5. Marks, Smith, Lieberman. Basic Medical Biochemistry. A Clinical Approach. 2nd Edition.
Lipincott Williams & Wilkins. 2007.
6. Muray, Graner, Mayes, Rodwell. Harpers Ilustrated Biochemistry. 26th Edition. 2003.

35