FORM PENGAJUAN BANTUAN KIP KULIAH MAHASISWA AKPER BAITUL

HIKMAH TAHUN 2020/2021

Nama mahasiswa : Anggisa Gusti Lestari

Jenis kelamin : Perempuan
NIM :1440118003
NIK :1804065008990002
Nomor KK :1804060105090002
NIK Kepala Keluarga :1804062905760001
Tempat/tanggal lahir :Turgak/ 10 Agustus 1999
Tahun Masuk masuk :2018
Semester :V(Lima)
Asal SMA/SMK :SMA Negeri 1 Belalau Kab/Kota
: Lampung Barat
NISN :9999899211
Prestasi :-
NO. PKH :-
No. KKS :G3du6q34500005
No.KIS :0000333933445
No. HP :081539200332
e-mail :gustilestarianggisa@gmail.com

Yang membiayai biaya kuliah : Orang Tua

Status dengan yang membiayai :Orang Tua kandung
Status tempat tinggal : bersama orang tua
Orang tua =
Nama Ayah : Rohman
Pekerjaan : Petani
Institusi :Tamat SMA
Status pekerjaan saat ini : Aktif
Pendapatan/Gaji :tidak menentu kisaran 300.000/ bulan
Nama Ibu :Rostinaini
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Institusi :Tamat SD
Pendapatan/Gaji :tidak menentu kisaran 200.000/bulan
Status pekerjaan saat ini :Dirumahkan

Jumlah tanggungan : Enam(6) orang

Kepemilikan Rumah : Sendiri
Tahun Perolehan :1990
Luas Tanah :10 x 30 m3
Luas Bangunan :10 x 20 m3
Sumber Listrik :PLN
Sumber Air :Mata Air
MCK :Pribadi(WC)

Catatan : Bila orang tua sudah meninggal tulis dibelakang nama (alm).
Bandar Lampung 12,September 2020
Yang Mengajukan

Anggisa gusti Lestari

NIM:1440118003