Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


NOMOR: P-Z6DHNMNP

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


Tanggal Daftar : 18-07-2021
No. Tiket : P-Z6DHNMNP
NIK : 6405022011010001
Nama Sasaran : MUHAMMAD RIZKY RAMADHANI
Tanggal Lahir : 20-11-2001
Faskes : POSKES 06.10.07 NUNUKAN - 02990004
Alamat : JL. FATAHILLAH
No. Handphone : 08132562864
Kelompok Penerima : PENDIDIK
Profesi : PENDIDIK

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data yang
sebenarnya.
Petugas Entri, Peserta Sasaran,

poskes 061007 MUHAMMAD RIZKY RAMADHANI

18/07/2021 09:32:16 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

Anda mungkin juga menyukai