STATUS PASIEN

IDENTITAS/BIODATA
Nama : An. R

Usia : 3 Tahun 28 hari

Jenis Kelamin : Perempuan

Nama Ayah : Tn. R

Nama Ibu : Ny. S

Agama : Islam

Alamat : Jl. Banten Raya No. 02

Tangal masuk RS : Masuk UGD 06 April 2021

ANAMNESIS
Alloanamnesis
Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam
timbul mendadak dan dirasa hilang timbul bila diminumi oleh obat (paracetamol). Demam
dirasa tinggi oleh pasien namun tidak pernah mengukurnya. Demam juga dirasa tidak
menentu bisa timbul saat pagi, siang maupun malam hari. Menggigil saat demam
disangkal oleh pasien. Riwayat mimisan disangkal oleh pasien, terdapat bintik-bintik
merah pada tubuh(-) , gusi berdarah(-), buang air besar berdarah(-). Keluhan lain seperti
mual(+) muntah(+) 2x hari ini berisi cairan dan sisa makanan , nyeri perut(-), bak dan bab
lancar, batuk dan pilek disangkal oleh pasien. Semalam sempat berobat ke klinik dan di
cek lab hasil trombosit 104.000 dan hasil NS1 (+) , riw kejang sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat sakit seperti ini di sangkal, belum pernah dirawat

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat yang sama
Riwayat Pengobatan : Sudah berobat ke klinik 1 kali selama sakit ini, mendapat
obat paracetamol

Riwayat Alergi : Alergi obat dan makanan disangkal

Riwayat Psikososial :Pola makan teratur, pola minum banyak, Pasien menyangkal
terdapat penderita DBD disekitar rumah pasien.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Riwayat kehamilan : ibu pasien mengaku rutin ANC

Selama kehamilan : Riwayat minum jamu-jamuan, obat-obatan tidak pernah

Hamil : ibu lupa (cukup bulan)

Riwayat Persalinan : Lahir di Bidan, Normal

BBL : ibu lupa

PB : ibu lupa

RIWAYAT MAKANAN

6 bulan = ASI eklusif

> 6 bulan - 2 tahun = ASI + MPASI

> 2 tahun = Sufor + Makanan Pokok.

Kesan : Pola makanan sesuai Usia

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Motorik kasar : Melompat, Berjalan

Motorik halus : Menulis, Menggambar

Verbal : Bicara sudah berbentuk kalimat, bermakna, dan jelas

Sosial : Dapat bersosialisasi dengan orang lain

Kesan : Perkembangan anak sesuai umur

RIWAYAT IMUNISASI
Hep. B : 1 (baru lahir)
BCG : umur 1 bulan, dilengan kanan, skar ditemukan

DPT : 1 (umur 2 bulan ), 2 (umur 4 bulan), 3 (umur 6 bulan)

Polio : 1 (baru lahir), 2 (umur 1 bulan), 3 (umur 4 bulan),

4 (umur 6 bulan)

Campak : 9 bulan

Kesan : Imunisasi lengkap

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15 (E4 V6 M5)
Tanda- tanda Vital :
- S : 38.7°C
- N : 105 x/menit, kuat angkat, reguler
- P : 24x/menit
BB : 14 kg

STATUS GENERALIS

1. Kepala :
Bentuk : normochepal, ubun-ubun sudah menutup
Rambut : hitam, distribusi rata, tidak mudah dicabut
Mata : visus normal, ptosis -/-, lagoftalmos -/-, hordeolum -/-, udem
palpebra -/-, kunjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, sekret -/-,
refelks cahaya +/+, mata cekung -/-, pupil isokor
Hidung : septum deviasi -, sekret -/-, perdarahan -/-
 pernapasan cuping hidung -/-, edema mukosa -/-, hiperemis mukosa -/-
Mulut : bibir kering -, lidah kotor -, faring hiperemis-
tonsil T1/T1, stomatitis -, lidah tremor -, lidah kotor -, gusi berdarah
–
Telinga : normotia, serumen +/+, membrane tympani intak.
2. Leher : pembesaran KGB -, pembesaran kel tiroid–
3. Torax : Paru :
I : simetris pada saat statis dan dinamis, retraksi iga -, pernapasan
abdominotorakal, laserasi-, penonjolan -, pembengkakan -, bintik-
bintik merah -

P : nyeri tekan -, vocal premitus kanan kiri sama, krepitasi-

P : sonor di kedua lapang paru

A : vesikuler +/+, wheezing -, ronkhi -/-, BJ I dan II normal, tidak ada

bunyi tambahan

4. Abdomen
I : retraksi epigastrium -, cembung, simetris, spider nevi -, bintik-
bintik merah -, distensi -

A : bising usus + normal

P : nyeri tekan -, hepatomegali (-), splenomegali -

P : tympani pada 4 kuadran abdomen

5. Ekstremitas :
atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, bintik-bintik merah -/-
bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, bintik-bintik merah -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium di RS klinik terramedika tanggal 5 april 2021
Hb : 11.5
Ht : 36
Leukosit : 4900
Trombosit : 104.00p

Pemeriksaan Laboratorium di RS Hermina Tangerang tanggal 6 april 2021

Hb : 11.5
Ht : 34
Leukosit : 2100
Trombosit : 71.000
Basofil :0
Eosinofil :0
Batang :0
segmen : 17
Limfosit : 79
Monosit :4
Gds : 83

ASSESMENT
Dengue haemorrhagic fever

RENCANA TERAPI
Konsul dr. Aulia Sp.A
RL loding 280 ml dalam 1 jam
Selanjutnya 30 ml/jam (pake infus pump)
Paracetamol 150 mg tiap 6 jam (rutin)
Anbacim 3x500 mg iv drip 3 jam
Omeprazole 1x15 mg iv
Ondansetron 2x1 mg iv
Lacto b 1x1 sachet

Cek ulang hr1/24 jam

Obs ttv n diuresis