KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. HULU SUNGAI SELATAN

MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 HULU SUNGAI SELATAN
Jalan H. Zafri Zamzam No. 77 Kec. Kandangan Kab. Hulu Sungai Selatan
Telepon (0517) 21147 Website : www.man2kandangan.net
E-mail : man2kdghss.kalsel@gmail.com

SURAT PEMBERITAHUAN & PERMOHONAN IZIN

Nomor : 077/Ma.17.05-2/PP.00.6/3/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. M. Yusuf Syu’aib

NIP : 19590322 199001 1 001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MAN 2 Hulu Sungai Selatan

Dengan ini memberitahukan kepada orang tua / wali siswa agar memberi izin kepada
nama yang terlampir, untuk mengikuti “MILENIAL ROAD SAFETY FESTIVAL” yang mana
akan dilaksanakan pada :

Tanggal : 17 Maret 2019

Tempat : Area Car Free Day Kantor Gubernur Kalsel - Banjarbaru
Keberangkatan : 02.00 Dini Hari / Minggu Dini Hari
Tempat Keberangkatan : Polres Hamalau Kandangan
Transportasi : Bus Polres HSS

Demikian surat pembertiahuan ini kami sampaikan atas izinnya kami ucapkan terima
kasih.
Kandangan, 15 Maret 2019
Kepala,

Drs. H. M. Yusuf Syu’aib

NIP 19590322 199001 1 001
Dengan ini saya orang tua dari siswa :

Nama :

Kelas / Jurusan :

Mengijinkan / tidak mengijinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan “MILENIAL ROAD SAFETY
FESTIVAL”

Kandangan, 15 Maret 2019

Orang Tua / Wali Siswa

( ………………………………….. )

*Coret yang tidak perlu

Dengan ini saya orang tua dari siswa :

Nama :

Kelas / Jurusan :

Mengijinkan / tidak mengijinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan “MILENIAL ROAD SAFETY
FESTIVAL”

Kandangan, 15 Maret 2019

Orang Tua / Wali Siswa

( ………………………………….. )

*Coret yang tidak perlu