PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 3 HAURGEULIS
(TERAKREDITASI “A”)
Jl. Jatimas 2 Blok 10 Desa Wanakaya Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

No : 421.3/012/Smpn.3.Hgl/2019 Indramayu, 26 Januari 2019

Lampiran :-
Perihal : Surat Izin Lomba

Yth. Orang Tua /Wali Siswa

Di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan ini, kami selaku pengurus PASKIBRA SMPN 3 HAURGEULIS
(PASSNEGALIS), memberitahukan kepada bapak/ibu bahwa kami akan mengikuti Lomba
Ketangkasan Baris-Berbaris di SMP WIRAUTAMA PATROL yang akan dilaksanakan pada
tanggala 27 Januari 2019. Untuk itu kami selaku pengurus PASKIBRA SMPN 3
HAURGEULIS, memohon izin kepada bapak/ibu agar putra/putri nya dapat mengikuti Lomba
Ketangkasan Baris-Berbaris tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Minggu, 27 Januari 2019
Tempat : SMP WIRAUTAMA PATROL
Mengingat pentingnya lomba tersebut, maka kami sangat mengharapkan bapak/ibu dapat
mengizinkan anak bapak/ibu mengikuti lomba tersebut. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Wakasek Kesiswaan Pembina

Wawan, S.Pd Dede Tahara Sitorus, S.Pd

NIP. 198311272011011003 NIP. -

Menyetujui,
Kepala Sekolah,

Hendro Nugroho, S.Pd., M.M.Pd.

NIP. 195909291981011005

……………………………………………………………………………………………….
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, orang tua/wali murid dari :
Nama : …………………
Kelas :…………………..
Mengizinkan anak saya untuk mengikuti Lomba Ketangkasan Baris-Berbaris PASKIBRA di
SMP WIRAUTAMA PATROL pada tanggal 26-27 Januari 2019 .Demikian surat pernyataan
ini.
Indramayu, Januari 2019
Orang Tua/Wali

(........................................)