Kepada Yth.
Bapak/ Ibu/ Wali Siswa
di.
TEMPAT
Mengetahui,
Nurman,S.Pd.,MG Kepala Sekolah/Mabigus Tressina Wulannita,S.Pd.
NTA. NTA.-
…………...………………………………………………….…………………………………..........................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :______________________________
Memberi izin kepada :
Nama:_______________________________
(________________________ )