PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI

Jalan Karamat No. 36 Sukabumi (0266) 210215

FORMAT PENILAIAN
PENERAPAN STRATEGI PELAKSANAAN
HALUSINASI (SP 1): PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Nama Pasien :

NIM : Kasus :

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE ORIENTASI:
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan:
1.1. Memberikan salam 2.5
1.2. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2.5
1.3. Memanggil nama panggilan yang disukai pasien 2.5
1.4. Menyampaikan tujuan interaksi 2.5
A 2. Melakukan evaluasi dan validasi data
2.1. Menanyakan perasaan pasien hari ini 2.5
2.2. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien 2.5
3. Melakukan kontrak :
1.1. Waktu 2.5
1.2. Tempat 2.5
1.3. Topic 2.5
FASE KERJA:
1. Melakukan pengkajian:
1.1. Kaji tanda gejala halusinasi 10
1.2. Kaji penyebab halusinasi dan kemampuan klien
mengatasinya
B
*jika ada halusinasi katakana anda (perawat) percaya, 20
tetapi anda sendiri tidak
mendengar/melihat/menghidu/merasakan
1.3. Menyimpulkan isi pembicaraan klien 10
1.4. Memberikan reinforcement positif 10
C FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
1.1. Data Subjektif 5
1.2. Data Objektif
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak yang akan datang:
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
SIKAP TERAPEUTIK:
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2.5
D 2. Membungkuk kearah pasien dengan sikap terbuka dan
2.5
rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik dan menjaga privasi 5
TEKHNIK KOMUNIKASI:
1. Menggunakan kata kata yang mudah dimengerti dan
E 2.5
dipahami oleh klien
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat 5

NILAI:
Sukabumi, …….., ………………. 20…
Penguji,
 PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
Jalan Karamat No. 36 Sukabumi (0266) 210215

( ……………………………………… )
FORMAT PENILAIAN
PENERAPAN STRATEGI PELAKSANAAN
HALUSINASI (SP 2): DIAGNOSIS

Nama Mahasiswa : Nama Pasien :

NIM : Kasus :

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE ORIENTASI:
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan:
1.1. Memberikan salam 2.5
1.2. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2.5
1.3. Memanggil nama panggilan yang disukai pasien 2.5
1.4. Menyampaikan tujuan interaksi 2.5
A 2. Melakukan evaluasi dan validasi data
2.1. Menanyakan perasaan pasien hari ini 2.5
2.2. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien 2.5
3. Melakukan kontrak :
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
FASE KERJA
1. Menjelaskan proses terjadinya halusinasi 30
B
2. Menyimpulkan isi pembicaraan klien 10
3. Memberikan reinforcement positif 10
C FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
1.1. Data Subjektif 5
1.2. Data Objektif
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak yang akan datang:
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
SIKAP TERAPEUTIK:
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2.5
D 2. Membungkuk kearah pasien dengan sikap terbuka dan
2.5
rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik dan menjaga privasi 5
TEKHNIK KOMUNIKASI:
1. Menggunakan kata kata yang mudah dimengerti dan
E 2.5
dipahami oleh klien
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat 5

NILAI:
Sukabumi, …….., ………………. 20…
Penguji,

( ……………………………………… )
 PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
Jalan Karamat No. 36 Sukabumi (0266) 210215

FORMAT PENILAIAN
PENERAPAN STRATEGI PELAKSANAAN
HALUSINASI (SP 3) TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Nama Pasien :
NIM : Kasus :

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE ORIENTASI:
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan:
1.1. Memberikan salam 2.5
1.2. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2.5
1.3. Memanggil nama panggilan yang disukai pasien 2.5
1.4. Menyampaikan tujuan interaksi 2.5
A 2. Melakukan evaluasi dan validasi data
2.1. Menanyakan perasaan pasien hari ini 2.5
2.2. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien 2.5
3. Melakukan kontrak :
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
FASE KERJA
1. Tidak mendukung dan tidak membantah halusinasi klien 7
B
2. Latih klien melawan halusinasi dengan menghardik 7
3. Latih klien mengabaikan halusinasi dengan bersikap cuek 7
4. Latih klien mengalihkan halusinasi dengan bercakap cakap 8
dan melakukan kegiatan secara teratur *(buat jadwal
harian pasien)
5. Latih klien minum obat dengan prinsip 8 benar: benar nama 7
klien, benar nama obat, benar manfaat obat, benar dosis
obat, benar frekuensi, benar cara, benar tanggal
kedaluwarsa dan benar dokumentasi.
6. Diskusikan manfaat yang didapatkan setelah 7
mempraktikkan latihan mengendalikan halusinasi
7. Berikan reinforcement positif 7
C FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
1.1. Data Subjektif 5
1.2. Data Objektif
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak yang akan datang:
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
SIKAP TERAPEUTIK:
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2.5
D 2. Membungkuk kearah pasien dengan sikap terbuka dan
2.5
rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik dan menjaga privasi 5
TEKHNIK KOMUNIKASI:
1. Menggunakan kata kata yang mudah dimengerti dan
E 2.5
dipahami oleh klien
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat 5

NILAI: Sukabumi, …….., ………………. 20…

 PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
Jalan Karamat No. 36 Sukabumi (0266) 210215

Penguji,

( ……………………………………… )