SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Asal institusi :
Nomor peserta:
Alamat asal :
Tempat ujian :
Menyatakan bahwa benar pada tanggal………...telah berada pada kota tempat ujian dan akan
tetap berada di kota tsb hingga saya selesai mengikuti UKMPPD periode Mei 2021.
Sebagai buktinya, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps
pada tanggal "………" serta bukti tiket perjalanan (jika ada).
Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di…………...
Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physicol
distancing, serta secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS)
selama berada di kota tempat ujian.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sebagai salah satu
persyaratan mengikuti UKMPPD Periode Mei 2021. Jika di kemudian hari ditemukan bukti-
bukti yang tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menanggung seluruh
konsekuensinya dan tidak membebankan kesalahan kepada pihak manapun.

Tangerang, ……Mei 2021

Materai

______________________
Nomor ujian

(halaman selanjutnya lampirkan google map lokasi)