CASE PRESENTATION

HEMORRHAGIC STROKE
Jessica Pratiwi Sheren
Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Tanggal lahir: 04 Juni 1973
Usia : 45 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Supir
Alamat : KP. Pasirboton
Tanggal masuk : 31 Januari 2019
 Keluhan utama
• Lemah anggota gerak sebelah kiri secara tiba-tiba, 30
menit SMRS saat pasien mengambil minum di bagasi
mobil
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien dibawa ke IGD pada tanggal 31 Januari 2019 pukul 15.20 karena adanya
kelemahan pada anggota gerak sisi kiri yang terjadi secara tiba-tiba sehingga
menyebabkan pasien terjatuh dan pingsan. Pasien terjatuh di parkiran saat hendak
mengambil minum di bagasi mobil. Menurut orang-orang di sekitar yang melihat
kejadian, pasien terjatuh ke arah kiri.
• Setelah pasien siuman, pasien muntah 1x. Pasien mengeluhkan adanya nyeri kepala
yang sangat hebat. Pasien juga merasakan kelemahan di wajah sebelah kiri disertai
bicara pelo. Pasien mengeluhkan anggota gerak kirinya saat di IGD tidak dapat
digerakkan.
• Pada saat masuk IGD tekanan darah pasien tinggi dan terdapat penurunan
kesadaran, saat tersenyum bibir pasien terjatuh ke kiri dan saat menjulurkan lidah, lidah
pasien deviasi ke arah kiri.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Menurut pasien saat pasien masih sadar di IGD, ini merupakan kali pertama pasien
merasakan lemah di anggota gerak kiri bawah. Menurut paman pasien yang berada di
tempat, pasien sering mengeluhkan pusing berdenyut. Paman pasien tidak mengetahui
riwayat penyakit maupun riwayat pengobatan lain pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Paman pasien tidak mengetahui riwayat penyakit keluarga pasien.

Riwayat Sosial
• + merokok
Pemeriksaan fisik
IGD Stroke Corner

• GCS : E3M6V5 • GCS : E1M3V1

• Tanda-tanda Vital • Tanda-tanda Vital
- BP : 190/100mmHg - BP : 157/95mmHg
- HR : 53x/mnt - HR : 78x/mnt
- SpO2 : 99% - SpO2 : 99%
- RR : 15x/mnt - RR : 37x/mnt
Penurunan Kesadaran

15.30 18.30 20.00

E3M6V5 E1M6V1 E1M4V1
Status Generalis
• Kepala : Normocephali, deformitas (-)
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 4 mm,
• RCL (+/-), RCTL (-/-)
• THT : Deviasi septum (-), rhinorhea (-), otorhea (-)
• Leher : Deformitas (-), pembesaran KGB (-)
• Thorax : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-)
• Paru : vesikular (+/+), rhonci (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung : Ictus cordis tidak terlihat, S1S2 regular, gallop (-), murmur (-)
• Abdomen : Bising usus (+) 15 x/menit, timpani 9 regio, nyeri tekan (-)
• Punggung : Deformitas (-), massa (-)
• Ekstremitas : Akral dingin, CRT <2 detik, cyanosis (-/-), edema (-/-)
• Meningeal Sign • Brainstem Reflex
- Kaku Kuduk : - - RCL : +/-
- Brudzinski I : - - RCTL : -/-
- Brudzinski II : - - Gag Reflex : tidak dilakukan
- Kerniq : - - Doll’s eye : +/+
- Laseq : - - Corneal reflex : -/-
- Caloric test : tidak dilakukan
Cranial Nerve
 Reflex Reflex patologis Kanan Kiri

Reflex fisiologis Kanan Kiri Babinski - -

Biceps - - Chaddock - -
Oppenheim - -
Triceps - -
Gordon - -
KPR - -
Schaffer - -
ACR - - Hoffman - -
Trommer
Motorik
Sensorik
Sensorik Kanan Kiri
Eksteroseptif
 Raba Tidak dapat dinilai
 Nyeri + -

 Suhu Tidak dilakukan

Propioseptif
 Posisi sendi Tidak dapat dinilai
 Getar Tidak dapat dinilai
 Koordinasi
• Tes tunjuk hidung : Tidak dapat dinilai
• Tes tumit lutut : Tidak dapat dinilai
• Disdiadokokinesis : Tidak dapat dinilai

Otonom
Miksi : dengan kateter
Defekasi: dalam batas normal
Sekresi keringat: hyperhidrosis

Fungsi Luhur MMSE tidak dapat dilakukan

Resume
• Pasien laki-laki 45 tahun dibawa ke IGD dengan keluhan lemah anggota gerak tubuh
kiri 30 menit SMRS secara mendadak ketika sedang mengambil minum di bagasi mobil.
Pasien terjatuh lalu pingsan, muntah 1 kali dan mengeluhkan sakit kepala yang sangat
hebat. Pada observasi, pasien mengalami penurunan kesadaran dari E3M6V5 = 14
pada pukul 15.30, E1M6V1 = 8 pada pukul 18.30, E1M4V1 pada pukul 20.00 hingga
pagi hari pukul 06.30.
• Pada pemeriksaan fisik pasien tampak sakit berat dengan kesadaran E1M4V1 disertai
dengan menurunnya refleks langsung pupil kiri dan refleks tidak langsung kedua pupil.
Terdapat paresis CN VII sinistra sentral dan CN XII sinistra, hemiparesis sinistra, reflex
fisiologis dan patologis negatif.
Diagnosis
• Diagnosis klinis : Hemiparesis sinistra, Paresis CN VII central sinistra, paresis CN XII sinistra,
Penurunan kesadaran
• Diagnosis topis : Hemisphere dextra, putamen-capsula externa kanan
• Diagnosis etiologis : vascular
• Diagnosis patologis : perdarahan

• Diagnosis kerja : Stroke Hemorrhagic, Peningkatan tekanan intrakranial

• Diagnosis banding :
- Stroke Ischemia
Saran Pemeriksaan Penunjang
• Lab Work-up : CBC, GDS, ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati (SGOT/SGPT/CPK),
profil lipid, PT, APTT, fibrinogen, D-dimer, INR
• CT Brain Non-Contrast : untuk memastikan diagnosis CVDH
• MRI : untuk melihat letak lesi
• EKG : untuk melihat faktor risiko atheroma
Pemeriksaan Penunjang
• LAB
CT Brain
EKG

Sinus aritmia dengan prolonged QT.

Prognosis
• Ad Vitam : malam
• Ad sanationam: malam
• Ad fungsionam : malam
Rencana Terapi
Medikamentosa Non-Medikamentosa
• Perdipine IV 5 unit/hour • Elevasi kepala 30 o
• Manitol IV 125 MI • NPO
• Kateter urin
• Omeprazole 2x40mg
• Rujuk Sp.BS untuk Decompression
• Paracetamol IV 1000mg Surgery
TINJAUAN PUSTAKA
 Stroke Hemorrhagic
• Stroke is a neurological deficit attributed to an acute focal
injury of the central nervous system (CNS) by a vascular cause,
including cerebral infarction, intracerebral hemorrhage (ICH),
and subarachnoid hemorrhage (SAH)
• There are 2 types of hemorrhagic stroke, subarachnoid bleeding
and intracerebral bleeding.
• Intracerebral bleeding can be seen by rapidly developing
clinical signs of neurological dysfunction attributable to a focal
collection of blood within the brain parenchyma or ventricular
system that is not caused by trauma.
• Subarachnoid bleeding is seen by rapidly developing signs of
neurological dysfunction and/or headache because of
bleeding into the subarachnoid space which is not caused by
trauma.
Risk Factor
Manifestasi Klinis
• Gejala peningkatan tekanan intracranial
• Manifestasi dari stroke hemoragik bergantung pada area otak yang terkena.
Indikasi operasi
Pasien yang tidak terindikasi tindakan operasi (non-surgical candidate)
• Pasien dengan perdarahan kecil <10cm3 atau deficit neurologis minimal
• Pasien dengan GCS <5, kecuali pasien dengan GCS <5 dengan perdarahan serebelar
disertai kompresi batang otak masih mungkin dioperasi untuk life - saving
Pasien yang terindikasi tindakan operasi (surgical candidate)
• Pasien dengan perdarahan serebelar > 3cm dengan perburukan klinis atau kompresi
batang otak dan hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel harus secepatnya dilakukan
tindakan bedah
• Perdarahan intreserebral dengan lesi struktural seperti aneurisma, malformasi AV atau
angioma kavernosa dilakukan pembedahan jika mempunyai harapan hidup yang baik dan
lesi strukturalnya terjangkau
• Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang-besar (>50cm3) yang memburuk
 Penatalaksanaan
Manajemen kegawatdaruratan stroke di UGD Penatalaksanaan medik yang lain
• Pertolongan awal adalah memeriksa airway, breathing dan • Hiperglikemia pada stroke akut harus diobati
circulation
• Terapi psikologi bila gelisah, short acting
• Dapatkan kepastian lokasi dan ukuran perdarahan dengan benzodiazepin/ propofol bisa digunakan
CT scan
• Analgesik dan anti muntah sesuai indikasi
• CT scan otak ulang mungkin diperlukan jika klinis memburuk
• H2 antagonis apabila ada indikasi (perdarahan
dan ditemukan adanya perdarahan ulang di tempat yang
lambung)
sama atau tempat lain, hydrocephalus, peningkatan
tekanan intrakranial • Mobilisasi bertahap bila hemodinamik dan
pernafasan stabil
• Manajemen stroke di ruang rawat
• Pemeriksaan penunjang lanjutan seperti lab, MRI,
• Ulangi pemeriksaan neurologis lengkap
sesuai dengan indikasi
• Follow up kondisi klinis pasien dengan SOAP (Subjektif
• Rehabilitasi
(keluhan), objektif (hasil pemeriksaan fisik dan diagnosis),
asesmen (diagnosis) dan planning (pemeriksaan penunjang • Komunikasi, informasi dan edukasi pada pasien
tambahan, konsultasi bagian lain, obat)) dan keluarga
• Monitor cairan • Discharge planning (rencana pengelolaan pasien
setelah keluar dari rumah sakit)
• Monitor nutrisi
 Penatalaksanaan
Perawatan umum pada penderita stroke akut Terapi neuro intervensi pada stroke
• Stabilisasi fungsi kardiologis melalui ABC hemoragik
• Mencegah infeksi sekunder terutama pada • Pada terapi intervensi dilakukan coiling
traktus respiratorius dan urinarius atau clipping oleh spesialis bedah
• Menjamin nutrisi, cairan, dan elektrolit yang saraf.
stabil dan optimal • Terapi konvensional adalah dengan
• Mencegah timbulnya stres ulcer dengan pemberian nimodipin, terapi 3H,
pemberian antasid menghindari rangsang sinar,
• Menilai kemampuan menelan penderita untuk menghindari stres dan istirahat total
menentukan apakah dapat diberikan
makanan per oral atau per NGT
Penatalaksanaan
Obat anti hipertensi
• Labetalol dengan dosis 10-20mg IV bolus selama 1-2 menit atau 0.5-2.0 mg/min infus
diulang dalam 10 menit.
• Nicardipine dengan dosis 5-15 mg/jam IV dosis ditingkatkan 2.5 mg/jam setiap 5 menit
(dosis maksimum 15 mg/jam).
• Hydralazine dengan dosis 10-20mg IV bolus atau intramuskular, diulang setiap 4-6 jam
(dosis maksimum 40mg).
• Nitrogliserin dengan dosis 5-100mg IV.
Target tekanan darah pada pasien stroke hemoragik dengan usia dibwah 60 tahun
adalah 140/90 sedangkan tekanan darah yang ditargetkan untuk pasien ber-usia di
atas 60 tahun adalah 150/90.
Penatalaksanaan
Tekanan intrakranial juga harus dimonitor pada pasien stroke
hemoragik. Untuk menstabilisasi tekanan intrakranial dapat
digunakan mannitol 0.25-0.50 gram/KgBB bila TIK > 20mm Hg
(normal = 5-15 mmHg)
DISKUSI KASUS
VARIABEL KLINIS SKORING SKOR
PASIEN
Kesadaran Compos mentis + 0 x 2.5 2.5
Stupor, lemah, semi coma + 1 x 2.5

coma + 2 x 2.5
Muntah Tidak +0x2 2

Sakit kepala dalam 2 jam

Ya
Siriraj Score
Tidak
+1x2
+0x2 2
Ya +1x2
Tekanan darah diastolik mmHg x 0.1 9.5
Atheroma markers Tidak -0x3 0
Ya -1x3
Diabetes, angina intermiten Satu atau lebih -1x3 0
Konstanta -12 -12
Skor pasien 4
Berdasarkan gejala yang menunjukkan adanya
peningkatan tekanan intracranial, Siriraj Score
dengan nilai 4, dan gambaran CT scan, maka
dapat diambil kesimpulan bahwa pasien
menderita stroke hemoragik.
THANK YOU