Kelompok 3

Pelayanan Farmasi
Azzar Aulia M. K11021R015

Caesar Ria M. K11021R016

Cita Primada H. A. K11021R017

Deana Nur H. R. K11021R018

Devara Puspita H. K11021R019

Dewi Nurvianti K11021R020

Diah Siwi Ardiyani K11021R021

 KASUS
Ibu RM, 53 tahun (89 kg, 155 cm) datang ke Faskes tingkat 1 untuk cek kesehatan
rutin setiap bulan tanggal 3 April 2021. Ibu RM akhir-akhir ini harus sering
terbangun di malam hari untuk buang air kecil. Dia juga tidak merasakan rasa
kebas pada kaki tangannya, ataupun kram di kakinya. Ibu RM kadang-kadang
mengalami sakit kepala yang bisa diatasi dengan ibuprofen tanpa menimbulkan
rasa perih di perut.

Ibu RM didagnosis menderita hipertensi sejak tahun 2015. Ibu-nya adalah penderita
diabetes yang meninggal karena stroke. Ayahnya meninggal karena serangan
jantung.
Ibu RM tinggal bersama suaminya. Ibu RM mengatakan dia hidup sehat, tidak
merokok atau minum minuman ber-alkohol, tapi jarang berolah raga.

Pada saat melakukan medication history, data pengobatan yang digunakan sampai
saat ini adalah: Bisoprolol fumarat 5 mg, sekali sehari, Ibuprofen 200 mg prn untuk
sakit kepala Ibu RM tidak mempunyai riwayat alergi.
 Subjektif
a. Keluhan Utama
Sering terbangun di malam hari untuk buang air kecil, namun tidak merasakan rasa
kebas pada kaki tangannya, ataupun kram di kakinya

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Diabetes, hipertensi, dislipidemia, dan sakit kepala

c. Riwayat Penyakit terdahulu

Hipertensi sejak 2015, sakit kepala

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien mengalami diabetes yang meninggal karena stroke. Ayahnya meninggal
karena serangan jantung.

e. Riwayat Sosial
Ibu RM tinggal bersama suaminya, hidup sehat, tidak merokok atau minum
minuman ber-alkohol, tapi jarang berolah raga
 Identitas Pasien
2
Berat Badan = 89 kg
Tinggi badan = 155 cm
1
Nama : Ibu RM IMT = 37,04 Kg/m2 → Pasien
Usia : 53 tahun Obes kategori II (PERKI, 2015:
Alergi Obat : Tidak ada 24)

4
3 Riwayat Pengobatan :
Tanggal MRS :
1. Bisoprolol fumarat 5
3 April 2021
mg, sekali sehari
2. Ibuprofen 200 mg prn
untuk sakit kepala
Kategori IMT

Perhitungan IMT Pasien :

Berat badan = 89 kg
Tinggi badan = 155 cm

IMT = BB (kg) / TB (m^2)

= 89 kg / 1,55 m^2
= 37. 04
Pasien masuk Obesitas Kategori 2

(PERKI, 2015: 24)

Obyektif (Hasil Pemeriksaan Fisik dan Kondisi Klinis)

01 TEKANAN DARAH
02 NADI
96 x / menit
TD 165/105 mmHg
(Tinggi) (normal)

03 RESPIRATION RATE
RR 15 x / menit
04 SUHU
37.5ºC (normal)
(normal)

05 KULIT 06 PERUT
Normal, warna, Bising perut normal,
turgor, tidak ada lesi tidak ada
atau ulser organomegaly
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien
 Hasil Pemeriksaan

1. Diabetes Mellitus (terdiagnosa

baru) sudah disarankan untuk
dikontrol dengan diet sehat dan
olah raga sejak 4 bulan yang lalu
2. Hipertensi
Dokter Meresepkan
3. Dislipidemia
1. Janumet 50mg/1000mg 1x1
2. Simvastatin 20 mg 1x2
 PROBLEM
01
MEDIK
Problem Medik : Diabetes Mellitus

S:
Sering terbangun di malam hari untuk buang air kecil
O:
Gula darah puasa = 200 mg/dL ( )
Gula darah post prandial = 400 mg/dL ( )
HbA1c = 8 % ( )
IMT = 37,04 Kg/m2 → Pasien Obes kategori II

Terapi:
Janumet 50 mg/1000mg 1x1
Analisis
Tepat Indikasi : Janumet (Sitagliptin
dan Metformin) diindikasikan sebagai
terapi DM tipe 2 secara monoterapi
ataupun kombinasi obat antidiabetic
lainnya (DIH 17th, 2009: 6427 & 4551).
Tepat Pasien :
Tidak dikontraindikasikan pada
pasien. Sitagliptin kontraindikasi
terhadap kondisi pasien yang
hipersensitivitas serius (Anafilaksis,
angioedema dll). metformin
kontraindikasi terhadap kondisi
pasien yang hipersensitivitas
(penyakit ginjal atau disfungsi
ginjal dll) (DIH 17th, 2009: 6427 &
4552).
Tidak tepat obat : Menurut Perkeni
(2015 : 42), untuk penderita DM
Tipe-2 dengan HbA1C > 7.5% setelah
diberikan terapi berupa modifikasi
gaya hidup sehat maka pasien
diberikan monoterapi antidiabetes
dengan dilakukan monitoring nilai
HbA1C selama 3 bulan. Jika Hba1c
masih >7% maka diberi terapi
kombinasi, sehingga pemberian
Janumet belum diperlukan untuk
kasus ini, cukup digunakan
monoterapi saja.
Indikasi
Sitagliptin

Metformin

Pasien
Sitagliptin

Metformin
Obat
Analisis

Tidak Tepat Dosis : Menurut Perkeni

(2015 : 33), obat kombinasi tetap
seperti Sitagliptin +Metformin
dengan merk dagang janumet
terdapat 3 varian dosis yaitu 50/500
mg, 50/850 mg, 50/1000 mg dengan
frekuensi 2x sehari
bersama/sesudah makan,
penggunaan dosis janumet 50
mg/1000 mg tidak tepat karena
pasien baru diresepkan obat
tersebut sehingga pemakaian dosis
dimulai dari dosis terendah dahulu
DRPs : Tidak Tepat Obat, tidak tepat dosis,
tidak tepat frekuensi pemberian
Rekomendasi
1. Terapi Janumet 50mg / 1000 mg 1xsehari
dihentikan
2. Karena pasien merupakan seseorang
dengan IMT kategori obese sehingga
apoteker merekomendasikan pemberian
terapi metformin dengan dosis harian 500-
3000 mg dengan frekuensi 1-3 kali/hari
bersama/sesudah makan (Perkeni, 2015 :
32).
3. Merekomendasikan untuk melakukan
modifikasi life-style pasien.
Monitoring
Efektivitas Terapi :
Kadar Glukosa Darah Puasa 80-130
mg/dL
Kadar Glukosa Darah PP <180 mg/dL
HbA1C < 7% (Perkeni, 2015; hk. 62)
ES: Diare, mual / muntah, perut kembung,
lemah/ lemas (DIH ed 17:4553)
Parameter lab : Cek urine untuk kadar
glukosa dan keton, cek kadar glukosa
darah puasa, dan HbA1c. Pemantauan
parameter hematologi awal dan berkala
(misalnya, indeks hemoglobin /
hematokrit dan sel darah merah) dan tes
fungsi ginjal harus dilakukan, setidaknya
setiap tahun (DIH 17th, 2009: 4554).
Perkeni, 2015: 39 &43 (Drug Of Choice)

Perkeni, 2015: 62

DIH ed 17: 4553 (Efek samping)

DIH ed 17: 4554 (Monitoring data lab)

 PROBLEM
MEDIK
02
Problem Medik : Hipertensi

S:-
O : TD 165/105 mmHg
Terapi :
Bisoprolol fumarat 5 mg satu
kali sehari
Analisis Tidak tepat obat
Berdasarkan PERKI, 2015 hal. 13
pengobatan pasien hipertensi stage 2
Tepat Indikasi : Pengobatan
(>160/100 mmHg) untuk semua pasien
hipertensi, sendiri atau
dimulai dengan terapi 2 obat yaitu
dalam kombinasi dengan
golongan CCB atau thiazid + ACEi atau
agen hipertensi lain (DIH
ARB. Menurut ADA, 2018 hal. 81 untuk
17th ed, 2009)
pasien diabetes mellitus dengan
tekanan darah >160/100 mmHg
diberikan terapi kombinasi 2 obat dari
golongan ACEi, ARB, thiazid diuretik,
Tepat Pasien :
atau CCB dihidropiridin.
Tidak dikontraindikasikan
pada pasien. KI pada pasien
Serangan jantung; gagal
jantung; bradikardia (DIH Tepat Dosis :
17th ed, 2009) Bisoprolol 2,5-10 mg 1xsehari
(Dipiro 11th ed, Hal. 310)
Tepat Indikasi Tidak tepat Obat

(DIH 17th ed, 2009)

Tepat Pasien

(DIH 17th ed, 2009)

Tepat Dosis

(PERKI, 2015 hal. 13) (ADA, 2018 hal. 81)

(Dipiro 11th ed, Hal. 310)

 DRPs : Tidak Tepat Obat
Rekomendasi
Menyarankan pada dokter untuk
menghentikan penggunaan bisoprolol
dan mengganti dengan
golongan ACEi seperti captopril 50
mg 2x sehari dan golongan CCB
dihidropiridin seperti amlodipin 2,5 mg
1 x sehari (JNC 8, 2014 : hal. 8)
Monitoring
Efektivitas Terapi :
Target tekanan darah untuk pasien
dengan diabetes (<140/90 mmHg)
(PERKENI, 2015; hk. 64)
obat
ES:
Captopril : Hipotensi, takikardi, ruam,
hiperkalemia, dan batuk (DIH 17th ed
2009)
Amlodipin : Udem, ruam, dan mual (DIH
17th ed 2009)
Parameter Lab :
Captopril : BUN, elektrolit, kreatinin
serum; tekanan darah (DIH 17th ed 2009)
Amlodipin : Heart rate, tekanan darah,
edema (DIH 17th ed 2009).
 Rekomendasi
Efek Samping

(JNC 8, 2014 : hal. 8)

Efektivitas terapi

Parameter Lab (PERKENI, 2015; hk. 64)

(DIH 17th ed 2008) (DIH 17th ed 2008)

 PROBLEM
03
MEDIK
Problem Medik : Dislipidemia
S:-
O:
LDL 187 mg/dL (N : 130mg/dL)
HDL 38 mg/dL (N > 45 mg/dL)
Trigliserid 273 mg/dL (N <160)
Tot. kolesterol 280 mg/dL (N <200)

Terapi :
Simvastatin 20mg 1 hari 2 tablet
 Perhitungan Atherosclerotic Cardiovascular Disease (ASCVD)

20%

40%
15%

25%

Sumber: (Perkeni, 2015: 14)

(https://clincalc.com/Cardiology/ASCVD/PooledCohort.aspx )
 Interpretasi Hasil Perhitungan
Atherosclerotic Cardiovascular Disease (ASCVD)

● Pada Ibu RM dengan diabetes (40-75

● Ibu RM berisiko TINGGI
tahun mendatang (≥7,5%) untuk
penyakit kardiovaskular
aterosklerotik (ASCVD).
tahun, LDL 70-189 20% mg/dL), statin
intensitas tinggi harus
dipertimbangkan dengan risiko ASCVD
10 tahun
40% ≥ 7,5%
● Pada individu yang15% tidak menerima
10 terapi obat penurun kolesterol, hitung
ulang risiko ASCVD
25% 10 tahun setiap 4
hingga 6 tahun (dengan asumsi usia
40-75 tahun, tidak ada ASCVD klinis
atau diabetes, dan LDL 70-189 mg /
dL)
(https://clincalc.com/Cardiology/ASCVD
/PooledCohort.aspx )
Analisis
Tepat Indikasi :
Hiperlipidemia: Untuk mengurangi
peningkatan kolesterol total, LDL-C,
apolipoprotein B, dan trigliserida
(DIH 17th, 2009).
Tepat Pasien :
Penggunaan obat statin
dikontraindikasikan pada
pasien Penyakit hati aktif,
kehamilan, menyusui
(PIONAS, 2021).
Tidak tepat obat :
1. Pasien termasuk primary prevention
karena :
2. Memiliki riwayat diabetes
3. LDL 70-189 mg/dL (187mg/dL)
4. umur 40-75 tahun
2. 10 tahun resiko ASCVD ≥ 7,5% (14,8%)
maka direkomendasikan menggunakan
statin intensitas tinggi (Atorvastatin atau
Rosuvastatin). (Dipiro ed 10, 1028-1029)
Tepat Dosis : Berdasarkan PERKI
(2017; 48) dosis harian simvastatin
untuk pasien yang tidak mengalami
gagal ginjal kronis 5-40 mg/ hari.
 TEPAT OBAT
INDIKASI (DIH 17th, 2009) (Dipiro,2017; 1029)

DOSIS (PERKI,2017; 48)

TEPAT PASIEN (PIONAS,2021)

DRPs : Tidak tepat obat
Rekomendasi
Menyarankan kepada dokter
untuk mengganti penggunaan
simvastatin dengan statin
intensitas tinggi (Atorvastatin
40mg) (Dipiro ed 10, 2017; 1028)
Monitoring efektivitas obat
Kolesterol total < 200 mg/dL
LDL < 100 mg/dL
HDL > 40 mg/dL
Trigliserida < 150 mg/dL
(Dipiro ed 10, 2017; 1026-1027)
Monitoring efek obat
Efek samping :
Artralgia, diare, sakit kepala (>10%). Indigesti,
Insomnia, myalgia, mual (1-10%) (Kolesar &
Vermeulen, 2016: 105).
Parameter Toksisitas :
Tanda / gejala rhabdomyolysis (mialgia, urin
gelap, artralgia, kelelahan) atau
hepatotoksisitas; serum kreatinin kinase
harus diukur pada pasien yang mengalami
nyeri otot. (Kolesar & Vermeulen, 2016; 105)
Monitoring Parameter Lab
Pantau kadar lipid setelah 2-4 minggu;
LFTs sebelum inisiasi dan 12 minggu
setelah inisiasi atau dosis pertama atau
peningkatan dosis, dan secara berkala
(setengah tahunan) setelahnya (DIH
17th, 2009)
 Rekomendasi (Dipiro ed 10, 2017; 1028) Efek Samping (Kolesar &
Vermeulen, 2016: 105).

Efektivitas
Parameter Lab (DIH 17th, 2009)
terapi
(Dipiro ed
10, 2017;
1026-1027)

Parameter Toksisitas : (Kolesar &

Vermeulen, 2016; 105)
 PROBLEM
MEDIK
04
Problem Medik :Sakit kepala

S : kadang-kadang
mengalami sakit kepala
O:-
Terapi :
Ibuprofen 200 mg prn
Analisis
Tepat Indikasi : Nyeri
ringan sampai sedang
(DIH 17th ed, 2009)
Tepat Pasien :
Tidak dikontraindikasikan
pada pasien (KI
Hipersensitivitas thd
ibuprofen, aspirin, NSAID
lain) (DIH 17th ed, 2009).
Tidak Tepat obat : Analgesik
sederhana (tunggal atau
kombinasi dengan kafein) dan
NSAID efektif untuk pengobatan
sebagian besar sakit kepala ringan
hingga sedang (Dipiro 11th ed HP
2928-2929). NSAID seperti
ibuprofen dapat menyebabkan
hipertensi (Dipiro 11th ed HP 279).
:
Tepat Dosis : Ibuprofen 200-
800 mg tiap 6 jam (Dipiro
11th ed HP 2909).
INDIKASI
TIDAK TEPAT OBAT

(DIH 17th ed, 2009)

(Dipiro 11th ed HP 2928-2929)
DOSIS

(Dipiro 11th ed HP 279)

(DIH 17th ed, 2009) TEPAT PASIEN

(DIH 17th ed, 2009)

DRPs : Tidak tepat obat

Rekomendasi

Terapi sakit kepala dengan

ibuprofen 200 mg prn diganti
dengan paracetamol 1000
mg tiap 4-6 jam max 4 g bila
perlu (Dipiro 11th ed, HP
2909).
Monitoring
Efektivitas Terapi :
pengurangan frekuensi serangan
dan tingkat keparahan sakit
kepala (Dipiro 11th ed, HP 2904)

Efek samping : Ruam kulit (DIH

17th 2009)
 REKOMENDASI EFEKTIVITAS

(Dipiro 11th ed, HP 2909). (Dipiro 11th ed, HP 2904)

EFEK SAMPING

(DIH 17th 2009)

Kesimpulan Rekomendasi
● Diabetes Melitus
→ Terapi Janumet 50mg / 1000 mg 1x1 dihentikan dan direkomendasikan
pemberian terapi metformin dengan dosis harian 500-3000 mg dengan
frekuensi 1-3 kali/hari bersama/sesudah makan (Perkeni, 2015) serta
merekomendasikan untuk melakukan modifikasi life-style pasien.
● Hipertensi
→Terapi bisoprolol fumarat 5 mg sekali sehari dihentikan, diganti dengan
captopril 50 mg 2x sehari dan amlodipin 2,5 mg 1 x sehari (JNC 8, 2014 :
hal. 8)
● Dislipidemia
→ Terapi simvastatin 20 mg 1x2 dihentikan dan direkomendasikan
pemberian diganti dengan atorvastatin 40 mg po 1x sehari (PERKI,2017;
20).
● Sakit Kepala
→ Terapi Ibuprofen 200 mg prn diganti dengan paracetamol 1000 mg
tiap 4-6 jam max 4 g bila perlu (Dipiro 11th ed, HP 2909).
Konseling, Edukasi dan Informasi kepada Pasien
1. Penting bagi pasien diabetes untuk melakukan perawatan kaki, dengan selalu
menjaga kaki dalam keadaan bersih, tidak basah, dan mengoleskan krim pelembab
pada kulit kaki yang kering. Periksa kaki setiap hari, dan dilaporkan pada dokter
apabila kulit terkelupas, kemerahan, atau luka.
2. Menerapkan pola hidup sehat dengan mengurangi asupan yang manis, asupan garam
(tidak > 2 gram/hari) dan memperbanyak asupan buah dan sayuran. Boleh digunakan
pemanis alternatif seperti sukrosa tapi tidak boleh lebih dari 5% total asupan energi.
3. Aktivitas fisik secara teratur seperti jalan cepat 30 menit/hari, bersepeda santai dalam
30 menit, menyapu halaman selama 30 menit atau berdansa selama 30 menit.
4. BMI pasien adalah 37 (Kategori Obesitas II). Pasien direkomendasikan untuk
menurunkan badan minimal sebesar 10%.
5. Untuk menurunkan kolesterol LDL dapat juga diberikan suplemen diet seperti
fitosterol, protein kedelai, makanan kaya serat, dan omega-3.
6. Untuk mengurangi rasa sakit kepala, pasien dapat melakukan relaksasi seperti
meditasi atau pernafasan dalam, dan melakukan pengaturan aktivitas.
7. Pasien dapat diberikan konseling bahwa terapi non farmakologis juga memegang
peran penting dalam mengatasi sakit kepala disamping terapi farmakologis.
Konseling, Edukasi dan Informasi kepada Pasien
Menginformasikan kepada pasien cara penggunaan obat dan efek samping yang mungkin
terjadi :
1. Diabetes Mellitus
Metformin : Diminum 500 mg 2x sehari sesudah makan
→ ES yang sering terjadi : Diare, mual / muntah, perut kembung, lemah/ lemas (DIH
ed 17, 2009)
2. Hipertensi
a. Captopril 50 mg 2x sehari tiap 12 jam saat perut kosong 1 jam sebelum atau 2 jam
setelah makan
→ ES yang mungkin terjadi batuk, ruam, hipotensi (DIH 17th ed, 2009)
b. Amlodipin 2,5 mg 1 x sehari setelah makan
→ ES yang mungkin terjadi ruam dan mual (DIH 17th ed, 2009)
3. Dislipidemia
Atorvastatin 40 mg 1 kali sehari diminum malam hari,
→ ES yang mungkin terjadi: Artralgia, diare, sakit kepala, indigesti, Insomnia, myalgia,
mual (Kolesar & Vermeulen, 2016: 105).
4. Sakit Kepala
paracetamol 1000 mg tiap 4-6 jam max 4 g bila perlu.
→ ES yang mungkin terjadi : Ruam (DIH 17th ed, 2009)
 (PERKI, 2015; HK. 12 )

(PERKENI, 2015; HK. 29, 32 )

(Haryani, dkk., 2018)
(PERKI, 2017; HK. 25-32)
DAFTAR PUSTAKA
Aberg, J.A., Lacy, C., Amstrong, L., Goldman, M. and Lance, L.L., 2009,Drug
Information Handbook 17th Edition, American Pharmacist Association.
American Diabetic Association, 2018, Standards Of Medical Care In Diabetes,
American Diabetic Association
Dipiro et al, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 10th edition, Mc
Graw Hill.
Dipiro et al, 2020, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 11th edition,
Mc Graw Hill.
Haryani, S., Tandy, V., Vania, A., & Barus, J. 2018. Penatalaksanaan nyeri kepala
pada layanan primer. Callosum Neurology Journal, 1(3), 80-88.
Kolesar,J and Vermeulen,L., 2016, Top 300 Pharmacy Drug Cards, Mc Graw Hill
Education.
PERKENI, 2015, Panduan Pengelolaan Dislipidemia di Indonesia, PERKENI,
Jakarta.
PERKENI, 2015, Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di
Indonesia, PERKENI, Jakarta.
PERKI, 2017, Panduan Tata Laksana Dislipidemia 2017, PERKI, Jakarta.
TERIMAKASIH