ADNAN LEMAN
Direktur
DAFTAR PERSONIL INTI
Yang diusulkan untuk Paket Pekerjaan Pengadaan Komputer Mainframe/ Server
Jabatan Dalam Pengalaman Profesi Sertifikat/
No. Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Pendidikan
Proyek Kerja Keahlian Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
ADNAN LEMAN
Direktur
J. Dukungan Bank
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam
daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
6
ADNAN LEMAN
Direktur
I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
No. Bidang Pekerjaan Sub Bidang Lokasi Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Persentase
Pekerjaan Nama Alamat/Tlp No. Kontrak Nilai %
NNII H IL
HIL
ADNAN LEMAN
Direktur
H. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang/sub bidang yang sesuai)
No. Nama Paket Bid./Sub. Lokasi Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Pekerjaan Bid.Pekerjaan Nama Alamat/Tlp No. Kontrak Nilai Kontrak B.A Serah Terima
ADNAN LEMAN
Direktur
G. Data Peralatan/Perlengkapan
No Jenis Peralatan/ Jumlah Kapasitas atau Merk dan Type Tahun Kondisi Lokasi Bukti
Peralatan output pada saat ini Pembuatan Baik/Rusak Sekarang Kepemilikan
ADNAN LEMAN
Direktur
F. Data Personalia
ADNAN LEMAN
Direktur
NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR
PER 31 DESEMBER 2009
AKTIVA PASSIVA
I. AKTIVA LANCAR
IV. Hutang Jangka Panjang
1. Kas Rp 50,000.00 Hutang Usaha Rp -
2. Bank Rp 25,000,000.00 Hutang Pajak
3. Piutang Rp 25,000,000.00 Hutang Lainnya
4. Persediaan Barang Rp 25,000,000.00 Jumlah ( d ) Rp -
5. Pekerjaan dalam Proses
Jumlah ( a ) Rp 75,050,000.00 V. Utang Jangka Panjang (e) Rp -
6000
ADNAN LEMAN
Direktur
LAPORAN LABA RUGI
PER 31 DESEMBER 2009
I. PENDAPATAN Rp. -
ADNAN LEMAN
### Direktur
DAFTAR PENYUSUTAN
PER 31 DESEMBER 2009
ADNAN LEMAN
Direktur
D. Pengurus
1. Komisaris (untuk PT)
No Nama No.KTP Jabatan Dalam Perusahaan
2. Pajak
1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.776,392,9-103,000
ADNAN LEMAN
Direktur
A. Data Administrasi
Umum
1. Nama (PT/CV) : CV. TUAH BEUSAREE
B. Ijin Usaha
1. Nomor SIUP : 157/01-06/PKL/04-KPPT/V/2009 Tanggal 11-May-09
Masa Berlaku Ijin Usaha : s.d tanggal Sunday, May 11, 2014
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Kabupaten Aceh Barat
2 Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;
3 Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya;
4
Formulir Isian Kualifikasi ini dibuat untuk mengikuti pengadaan pada Sekretariat Daerah
Kabupaten Nagan Raya Pekerjaan : Pengadaan Komputer Mainframe/ Server ;
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh
Sekretariat Daerah Kabupaten Nagan Raya Tahun Anggaran 2010, maka dengan ini saya menyatakan
berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan Pengadaan Komputer Mainframe/ Server
sampai dengan selesai.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
6
ADNAN LEMAN
Direktur
Daftar Urutan Prioritas Paket Yang Diminati Peserta Lelang
ADNAN LEMAN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM BENTUK APAPUN APABILA TERJADI PEMBATALAN
ANGGARAN
Nomor : 07/TB/X/2010
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. TUAH BEUSAREE yang berkedudukan di
Gampong Suah Seumaseh Kec. Samatiga Kabupaten Aceh Barat, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Apabila ternyata kemudian berkaitan dengan penawaran kami Nomor : 10/TB-P/X/2010 Tanggal 22
Oktober 2010 Pelelangan Pekerjaan Pengadaan Komputer Mainframe/ Server Tahun Anggaran 2010
dananya tidak tersedia akibat Revisi Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DPA) yang gagal dan atau
dana pembiayaan kegiatan tersedia/dipotong akibat kebijakan pemerintah dibidang moneter dan
kebijakan lain kami tidak akan mengajukan tuntutan dalam bentuk apapun.
2. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan/ mengajukan penawaran adalah
menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.
Demikian Pernyataan ini kami buat/ berikan untuk memenuhi kelengkapan dan menjadi satu kesatuan dengan
Dokumen Penawaran kami.
6
ADNAN LEMAN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM BENTUK APAPUN APABILA TERJADI KEGAGALAN
PELAKSANAAN KONTRAK AKIBAT BELUM ADANYA PEMBEBASAN LAHAN
Nomor : 08/GMJ/VI/2010
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. GUNONG MATA IE JAYA yang berkedudukan
di Gampong Lek Lek Kecamatan Pandton Reu Kabupaten Aceh Barat, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Apabila ternyata kemudian berkaitan dengan penawaran kami Nomor : 05/GMJ/VI/2010 Tanggal 12 Juni
2010 Pelelangan Jasa Pemborongan Pekerjaan Peningkatan D.I. Bungong Taloe Tahun Anggaran 2010
terjadi pemindahan lokasi atau belum bebasnya lahan, kami tidak akan mengajukan tuntutan dalam
bentuk apapun.
2. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan/ mengajukan penawaran adalah
menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.
6
JUNAIDI
Wakil Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka Pekerjaan Pengadaan Komputer
Mainframe/ Server pada Pengguna Anggaran/Pengguna Barang Sekretariat Daerah
Kabupaten Nagan Raya, dengan ini menyatakan bahwa saya :
2 Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3 Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan dan professional dalam arti mengerahkan segala kemampuan dan
sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan
penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan ini;
4
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
ADNAN LEMAN
Direktur
DOKUMEN PENAWARAN
PEKERJAAN :
PENGADAAN KOMPUTER MAINFRAME/ SERVER
SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN NAGAN RAYA
PROJECT MANAGER
ADNAN LEMAN
MANAGER
PEMASARAN ADM/KEUANGAN
TEKNISI LOGISTIC
ADNAN LEMAN
Direktur
Jaminan Penawaran
Di Suka Makmue
BULAN I BULAN II
NO. NAMA KEGIATAN HARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
1 Pekerjaan Persiapan 5
2 Pemesanan ke Supplyer 2
3 Pembayaran DP ke Supplyer 2
ADNAN LEMAN
Direktur
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
No. Nama Bahan Jumlah Satuan Spesifikasi Harga Satuan Jumlah Harga
3 Printer Dot Metrik 2 Unit Buffer memory 64 KB, pixel resolution max 24 7,333,200.0 Rp 14,666,400.0
4 Printer Laser Jet 2 Unit Max media size A3, max resolution 1200 13,597,200.0 Rp 27,194,400.0
5 Notebook Toshiba Satellite 4 Unit Processor : Intel Core i3-350M 9,348,000.0 Rp 37,392,000.0
L645-1018X
Operating System : Genuine Window 7 Home Basic
Memory : 2048 MB DDR3
Hard Drive : 500 GB SATA
Optical Drive : DVD Super Multi (Dual)
Terbilang : Seratus Empat Puluh Dua Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Rupiah,-
ADNAN LEMAN
Direktur
METODE PELAKSANAAN
Metode pelaksanaan ini akan dipakai sebagai acuan pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas,
yang berada pada lokasi Kabupaten Nagan Raya. Metode pelaksanaan ini dapat diuraikan
sebagai berikut :
1. PEKERJAAN PERSIAPAN
Cakupan pengadaan dari kontrak ini, pengadaan Komputer Mainframe/ Server pada Sekretariat
Daerah Kabupaten Nagan Raya. Mempersiapkan semua kebutuhan sesuai dengan daftar
bahan dan obat-obatan yang tertera pada Bill of Quantity dan juga jaminan pelaksanaan
pekerjaan
2. PEMESANAN
Proses pemesanan merupakan cakupan kegiatan mobilisasi yang diperlukan tergantung pada
jenis produk dan jumlah produk yang dilaksanakan, sebagaimana diisyaratkan di bagian-bagian
lain dari dokumen kontrak.
3. PEMBAYARAN DP KE SUPPLAYER
Proses pembayaran Down Paymen dilakukan setelah semua persyaratan kontrak telah
diselesaikan mencakup segala kebutuhan Bahan dan Peralatan telah disepakati kedua belah
pihak.
Demikian metode pelaksanaan ini dibuat dan merupakan satu kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan dari jadwal pelaksanaan pekerjaan dan kami akan melaksanakan sesuai dengan
waktu yang telah diberikan.
ADNAN LEMAN
Direktur