Anda di halaman 1dari 1

NAMA BENGKEL

SURAT KETERANGAN RUBAH WARNA DAN BENTUK

Dengan data sebagai berikut :

No. Polisi : KT 8096 YM


Nama Pemilik : PT.
Alamat : Jl. M.
Mer / Type : MITSUBISHI / FE 74 HDV MT
Warna : Kuning
Jenis / Model : MBL – BEBAN / BAK KAYU
Tahun Pebuatan : 2019
Isi Silinder : 4 / 3908 cc
Nomor Rangka : MHMFE74PSKK2025
Nomor Mesin : 4D34T – T242
Bahan Bakar : Solar
Jumlah Sumbu : 2 (dua)
Jumlah Roda : 6 (enam)
No. BPKB :

- Telah dirubah warna, dari kuning menjadi biru.


- Telah dirubah MOBAN/KAYU menjadi MOBIL TANGKI.

Demikian surat keterangan rubah warna dan rubah bentuk ini dibuat dengan sebenarnya, dan bisa
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 01 Juni 2019

Sudarmanto

Anda mungkin juga menyukai