PPJ = Poin 5

KOP SURAT PERUSAHAAN

Surat Pernyataan Tidak Ada Perubahan Data

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Jabatan : Penanggung Jawab Teknis
Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

(Perpanjangan tidak ada perubahan data produk)

Dengan ini kami menyatakan bahwa produk-produk alat kesehatan/PKRT di bawah ini tidak mengalami
perubahan data apapun :

(Pengajuan perubahan data produk atau perpanjangan dengan perubahan data produk)
Dengan ini kami menyatakan bahwa produk-produk alat kesehatan/PKRT di bawah ini terdapat
perubahan data…….(misal : kemasan ; No. Ref. ; Penambahan type ; dll)

Nama Produk NIE (Kemasan/No. Ref/Type) Lama (Kemasan/No. Ref./Type) Baru

*

Demikian pernyataan ini, dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Apabila tidak sesuai dengan fakta, kami bersedia diberi sanksi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Hormat kami,

TTD + materai 6000 +

stampel perusahaan

Nama PJT

*) Maksimal 5 Produk