PPJ = Poin 11

KOP SURAT PERUSAHAAN

Surat Pernyataan Tidak Ada Efek Samping

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Jabatan : Penanggung Jawab Teknis
Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini kami menerangkan bahwa, produk-produk di bawah ini telah kami edarkan di Indonesia dan
sampai saat ini belum pernah ada laporan mengenai terjadinya efek samping.

Nama Produk NIE Nama Pabrik

*

Demikian pernyataan ini, dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Apabila tidak sesuai dengan fakta, kami bersedia diberi sanksi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Hormat kami,

TTD + materai 6000 +

stampel perusahaan

Nama PJT

*) Maksimal 5 Produk