BORANG PERMOHONAN PRA KELAYAKAN KONTRAKTOR PERKHIDMATAN

BUMIPUTERA (KPB)
SKOP PEMETAAN UTILITI

NEGERI SYARIKAT BERDAFTAR : NO ROC :

NAMA SYARIKAT :

ALAMAT SYARIKAT :

NO H/P PENGARAH/PEMILIK SYKT :

NO H/P PENYELIA DI TAPAK :

EMAIL SYARIKAT :

BIL ITEM KRITERIA MANDATORI CATATAN

1 NO VENDOR TNB :

2 NEGERI PERNIAGAAN SYARIKAT BEROPERASI :

PEMILIKAN TUNGGAL

3 SYARIKAT BERSTATUS ENTERPRISE

SDN BHD

TAHUN JUMLAH SHAREHOLDER FUND

SHAREHOLDER FUND (LAPORAN AKAUN BERAUDIT)
4 TERKINI (Minima 2 Tahun Kebelakang Dari Tahun
Sekarang)

TAHUN JUMLAH SHAREHOLDER FUND

4 MANAGEMENT AKAUN TERKINI

BUMIPUTERA LAYAK UNTUK PERTIMBANGAN LANTIKAN.

5 TARAF VENDOR TNB

TIDAK LAYAK UNTUK PERTIMBANGAN
BUKAN BUMIPUTERA LANTIKAN.
( TIDAK PERLU MENGISI MAKLUMAT LAIN)

NO KK

ADA LAYAK UNTUK PERTIMBANGAN LANTIKAN.

6 PENGKHUSUSAN KOD KERJA VENDOR TNB - 221206
TIDAK LAYAK UNTUK PERTIMBANGAN
TIADA LANTIKAN.
( TIDAK PERLU MENGISI MAKLUMAT LAIN)

**NOTA :- TNB tidak pernah melantik mana-mana agen untuk menguruskan permohonan menjadi kontraktor bagi pihak TNB. Segala urusan
permohonan untuk menjadi kontraktor TNB hendaklah berurusan terus di Pejabat TNB. Page 1 of 7
 ADA LAYAK UNTUK PERTIMBANGAN LANTIKAN.

TIDAK LAYAK UNTUK PERTIMBANGAN LANTIKAN.

TIADA
( TIDAK PERLU MENGISI MAKLUMAT LAIN)

LESEN MENJALANKAN NAMA PEMEGANG SIJIL :

7
KERJA UKUR

NO KP :

TARIKAH TAMAT :

ADA LAYAK UNTUK PERTIMBANGAN LANTIKAN.

TIDAK LAYAK UNTUK PERTIMBANGAN LANTIKAN.

TIADA
( TIDAK PERLU MENGISI MAKLUMAT LAIN)
SIJIL KECEKAPAN
7 PEMETAAN UTILITI
BAWAH TANAH NAMA PEMEGANG SIJIL :

NO KP :

ADA LAYAK UNTUK PERTIMBANGAN LANTIKAN.

TIDAK LAYAK UNTUK PERTIMBANGAN LANTIKAN.

TIADA
( TIDAK PERLU MENGISI MAKLUMAT LAIN)

NAMA FIRMA :

NO PERAKUAN FIRMA PERUNDING DARI

:
LEMBAGA JURUTERA MALAYSIA
MOU FIRMA
9
PERUNDING SIVIL TARIKAH TAMAT :

NAMA JURUTERA PROFESSIONAL SIVIL :

NO KP JURUTERA PROFESSIONAL SIVIL :

NO KEAHLIAN JURUTERA PROFESSIONAL

:
SIVIL

ADA LAYAK UNTUK PERTIMBANGAN LANTIKAN.

TIDAK LAYAK UNTUK PERTIMBANGAN LANTIKAN.

TIADA
( TIDAK PERLU MENGISI MAKLUMAT LAIN)
TRAFFIC
10 MANAGEMENT NAMA PEMEGANG SIJIL :
OFFICER (TMO)
NO KP PEMEGANG SIJIL :

NO SIJIL TMO :

**NOTA :- TNB tidak pernah melantik mana-mana agen untuk menguruskan permohonan menjadi kontraktor bagi pihak TNB. Segala urusan
permohonan untuk menjadi kontraktor TNB hendaklah berurusan terus di Pejabat TNB. Page 2 of 7
 MAKLUMAT SURUHANJAYA SYARIKAT (SSM) E-INFO EQUITY %

NAMA 1 :

NO KP 1 :

NAMA 2 :

NO KP 2 :
NAMA PEMEGANG SAHAM
BUMIPUTERA
NAMA 3 :

NO KP 3 :
8
NAMA 4 :

NO KP 4 :

NAMA 1 :

NO KP 1 :
NAMA PEMEGANG SAHAM BUKAN
BUMIPUTERA
NAMA 2 :

NO KP 2 :

NAMA 1 :

NO KP 1 :

NAMA 2 :

NO KP 2 :
8 NAMA PENGARAH BUMIPUTERA
NAMA 3 :

NO KP 3 :

NAMA 4 :

NO KP 4 :

**NOTA :- TNB tidak pernah melantik mana-mana agen untuk menguruskan permohonan menjadi kontraktor bagi pihak TNB. Segala urusan
permohonan untuk menjadi kontraktor TNB hendaklah berurusan terus di Pejabat TNB. Page 3 of 7
 NAMA 1 :

NO KP 1 :
NAMA PENGARAH BUKAN
BUMIPUTERA
NAMA 2 :

NO KP 2 :

NAMA BANK 1 :

NAMA 1 :

NO KP 1 :

PEGAWAI DIBERIKUASA
9 MENANDATANGANI CEK NAMA 2 :
(DIPERAKUKAN OLEH BANK)

NO KP 2 :

NAMA 3 :

NO KP 3 :

NAMA BANK 2 :

NAMA 1 :

NO KP 1 :

PEGAWAI DIBERIKUASA
9 MENANDATANGANI CEK NAMA 2 :
(DIPERAKUKAN OLEH BANK)

NO KP 2 :

NAMA 3 :

NO KP 3 :

JUMLAH PEKERJA BUMIPUTERA :

BULAN
JUMLAH PEKERJA BUKAN BUMIPUTERA :

JUMLAH PEKERJA BUMIPUTERA :

10 PENYATA KWSP 3 BULAN TERKINI BULAN
JUMLAH PEKERJA BUKAN BUMIPUTERA :

JUMLAH PEKERJA BUMIPUTERA :

BULAN
JUMLAH PEKERJA BUKAN BUMIPUTERA :

**NOTA :- TNB tidak pernah melantik mana-mana agen untuk menguruskan permohonan menjadi kontraktor bagi pihak TNB. Segala urusan
permohonan untuk menjadi kontraktor TNB hendaklah berurusan terus di Pejabat TNB. Page 4 of 7
 NAMA 1 :

NO KP 1 :

NAMA 2 :

NO KP 2 :

NAMA 3 :
11 PASUKAN KERJA 1
NO KP 3 :

NAMA 4 :

NO KP 4 :

NAMA 5 :

NO KP 5 :

NAMA 1 :

NO KP 1 :

NAMA 2 :

NO KP 2 :

NAMA 3 :
PASUKAN KERJA 2
NO KP 3 :

NAMA 4 :

NO KP 4 :

NAMA 5 :

NO KP 5 :

12 NO SIRI GROUND PENETRATING RADAR (GPR):

13 NO SIRI TOTAL STATION :

**NOTA :- TNB tidak pernah melantik mana-mana agen untuk menguruskan permohonan menjadi kontraktor bagi pihak TNB. Segala urusan
permohonan untuk menjadi kontraktor TNB hendaklah berurusan terus di Pejabat TNB. Page 5 of 7
 * PENGAKUAN DAN KEBENARAN

Saya mengakui dan bersetuju bahawa segala maklumat yang diisi didalam borang ini adalah BENAR dan
BERTANGGUNGJAWAB sekiranya maklumat ini palsu atau saya didapati menyembunyikan maklumat syarikat, tindakan
boleh dikenakan ke atas saya serta syarikat. Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak tuan bagi
mengemukakan maklumat ini kepada pihak berkuasa/ jabatan yang berkenaan bagi tujuan semakan dan pengesahan.

Tandatangan

Nama :

Jawatan:

Cop Syarikat

Tarikh :

* SEMAKAN DAN PENGESAHAN OLEH PEGAWAI TNB SAHAJA

Bil Item Semakan Ulasan

1 Tindakan Litigasi ADA TIADA

2 Senarai Hitam ADA TIADA

3 Markah CASE :

4 Tarikh Semakan :

Di Semak Oleh Disahkan Oleh

Tandatangan Tandatangan :

Nama : Nama :

Jawatan : Jawatan :

Tarikh : Tarikh :

Ulasan :

Layak Untuk Sesi Temuduga dan Semakan Peralatan

Keputusan
Tidak Layak Untuk Sesi Temuduga dan Semakan Peralatan

**NOTA :- TNB tidak pernah melantik mana-mana agen untuk menguruskan permohonan menjadi kontraktor bagi pihak TNB. Segala urusan
permohonan untuk menjadi kontraktor TNB hendaklah berurusan terus di Pejabat TNB. Page 6 of 7
 Temuduga

Tarikh Temuduga Markah Temuduga :

Ahli 1 Ahli 2

Tandatangan : Tandatangan :

Nama : Nama :

Jawatan : Jawatan :

Tarikh : Tarikh :

Ulasan :

Keputusan :
LULUS GAGAL

Audit Peralatan

Tarikh Audit Peralatan

Ahli 1 Ahli 2

Tandatangan : Tandatangan :

Nama : Nama :

Jawatan : Jawatan :

Tarikh : Tarikh :

Ulasan :

Keputusan
LULUS GAGAL

**NOTA :- TNB tidak pernah melantik mana-mana agen untuk menguruskan permohonan menjadi kontraktor bagi pihak TNB. Segala urusan
permohonan untuk menjadi kontraktor TNB hendaklah berurusan terus di Pejabat TNB. Page 7 of 7