BORANG PERMOHONAN PRA KELAYAKAN KONTRAKTOR PERKHIDMATAN

BUMIPUTERA (KPB)
SKOP HORIZONTAL DIRECTION DRILLING (HDD)

NEGERI SYARIKAT BERDAFTAR : NO ROC :

NAMA SYARIKAT :

ALAMAT SYARIKAT :

NO H/P PENGARAH/PEMILIK SYKT :

NO H/P PENYELIA DI TAPAK :

EMAIL SYARIKAT :

BIL ITEM KRITERIA MANDATORI CATATAN

1 NO VENDOR TNB :

2 NEGERI PERNIAGAAN SYARIKAT BEROPERASI :

YA LAYAK UNTUK PERTIMBANGAN LANTIKAN.

3 SYARIKAT BERSTATUS SDN BHD TIDAK LAYAK UNTUK PERTIMBANGAN

TIDAK LANTIKAN.
( TIDAK PERLU MENGISI MAKLUMAT LAIN)

TAHUN POSITIF LAYAK UNTUK PERTIMBANGAN LANTIKAN.

SHAREHOLDER FUND (LAPORAN AKAUN BERAUDIT)
4 TERKINI (Minima 2 Tahun Kebelakang Dari Tahun
TIDAK LAYAK UNTUK PERTIMBANGAN
Sekarang)
NEGATIF LANTIKAN.
( TIDAK PERLU MENGISI MAKLUMAT LAIN)

BUMIPUTERA LAYAK UNTUK PERTIMBANGAN LANTIKAN.

5 TARAF VENDOR TNB

TIDAK LAYAK UNTUK PERTIMBANGAN
BUKAN BUMIPUTERA LANTIKAN.
( TIDAK PERLU MENGISI MAKLUMAT LAIN)

GRED

ADA LAYAK UNTUK PERTIMBANGAN LANTIKAN.

6 PENGKHUSUSAN KOD KERJA VENDOR TNB - CE31
TIDAK LAYAK UNTUK PERTIMBANGAN
TIADA LANTIKAN.
( TIDAK PERLU MENGISI MAKLUMAT LAIN)

**NOTA :- TNB tidak pernah melantik mana-mana agen untuk menguruskan permohonan menjadi kontraktor bagi pihak TNB. Segala urusan
permohonan untuk menjadi kontraktor TNB hendaklah berurusan terus di Pejabat TNB. Page 1 of 7
 7 MAKLUMAT SURUHANJAYA SYARIKAT (SSM) E-INFO

NAMA PEMEGANG SAHAM BUMIPUTERA EQUITY %

NAMA 1 :

NO KP 1 :

NAMA 2 :

NO KP 2 :
a
NAMA 3 :

NO KP 3 :

NAMA 4 :

NO KP 4 :

NAMA PEMEGANG SAHAM BUKAN BUMIPUTERA EQUITY %

NAMA 1 :

NO KP 1 :
b
NAMA 2 :

NO KP 2 :

NAMA PENGARAH BUMIPUTERA

NAMA 1 :

NO KP 1 :

NAMA 2 :

NO KP 2 :
c
NAMA 3 :

NO KP 3 :

NAMA 4 :

NO KP 4 :

**NOTA :- TNB tidak pernah melantik mana-mana agen untuk menguruskan permohonan menjadi kontraktor bagi pihak TNB. Segala urusan
permohonan untuk menjadi kontraktor TNB hendaklah berurusan terus di Pejabat TNB. Page 2 of 7
 NAMA PENGARAH BUKAN BUMIPUTERA

NAMA 1 :

NO KP 1 :
d
NAMA 2 :

NO KP 2 :

8 PEGAWAI DIBERIKUASA MENANDATANGANI CEK (DIPERAKUKAN OLEH BANK)

NAMA BANK 1 :

NAMA 1 :

a NO KP 1 :

NAMA 2 :

NO KP 2 :

NAMA 3 :

NO KP 3 :

NAMA BANK 1 :

NAMA 1 :

NO KP 1 :

b NAMA 2 :

NO KP 2 :

NAMA 3 :

NO KP 3 :

**NOTA :- TNB tidak pernah melantik mana-mana agen untuk menguruskan permohonan menjadi kontraktor bagi pihak TNB. Segala urusan
permohonan untuk menjadi kontraktor TNB hendaklah berurusan terus di Pejabat TNB. Page 3 of 7
 JUMLAH PEKERJA BUMIPUTERA :
BULAN
JUMLAH PEKERJA BUKAN BUMIPUTERA :

JUMLAH PEKERJA BUMIPUTERA :

9 PENYATA KWSP 3 BULAN TERKINI BULAN
JUMLAH PEKERJA BUKAN BUMIPUTERA :

JUMLAH PEKERJA BUMIPUTERA :

BULAN
JUMLAH PEKERJA BUKAN BUMIPUTERA :

10 PASUKAN KERJA 1

NAMA 1 :

NO KP 1 :

NAMA 2 :

NO KP 2 :

NAMA 3 :
a
NO KP 3 :

NAMA 4 :

NO KP 4 :

NAMA 5 :

NO KP 5 :

11 PASUKAN KERJA 2

NAMA 1 :

NO KP 1 :

NAMA 2 :

NO KP 2 :

NAMA 3 :
a
NO KP 3 :

NAMA 4 :

NO KP 4 :

NAMA 5 :

NO KP 5 :

**NOTA :- TNB tidak pernah melantik mana-mana agen untuk menguruskan permohonan menjadi kontraktor bagi pihak TNB. Segala urusan
permohonan untuk menjadi kontraktor TNB hendaklah berurusan terus di Pejabat TNB. Page 4 of 7
 12 MESIN HDD

Model 1 :

No Siri 1 :
a
Model 2 :

No Siri 2 :

*
* PENGAKUAN DAN KEBENARAN

Saya mengakui dan bersetuju bahawa segala maklumat yang diisi didalam borang ini adalah BENAR dan
BERTANGGUNGJAWAB sekiranya maklumat ini palsu atau saya didapati menyembunyikan maklumat syarikat, tindakan
boleh dikenakan ke atas saya serta syarikat. Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak tuan bagi
mengemukakan maklumat ini kepada pihak berkuasa/ jabatan yang berkenaan bagi tujuan semakan dan pengesahan.

Tandatangan

Nama :

Jawatan:

Cop Syarikat

Tarikh :

* SEMAKAN DAN PENGESAHAN OLEH PEGAWAI TNB SAHAJA

Bil Item Semakan Ulasan

1 Tindakan Litigasi ADA TIADA

2 Senarai Hitam ADA TIADA

3 Markah CASE :

4 Tarikh Semakan :

**NOTA :- TNB tidak pernah melantik mana-mana agen untuk menguruskan permohonan menjadi kontraktor bagi pihak TNB. Segala urusan
permohonan untuk menjadi kontraktor TNB hendaklah berurusan terus di Pejabat TNB. Page 5 of 7
 Di Semak Oleh Disahkan Oleh

Tandatangan Tandatangan :

Nama : Nama :

Jawatan : Jawatan :

Tarikh : Tarikh :

Ulasan :

Layak Untuk Sesi Temuduga dan Semakan Peralatan

Keputusan
Tidak Layak Untuk Sesi Temuduga dan Semakan Peralatan

Temuduga

Tarikh Temuduga Markah Temuduga :

Ahli 1 Ahli 2

Tandatangan : Tandatangan :

Nama : Nama :

Jawatan : Jawatan :

Tarikh : Tarikh :

Ulasan :

Keputusan :
LULUS GAGAL

**NOTA :- TNB tidak pernah melantik mana-mana agen untuk menguruskan permohonan menjadi kontraktor bagi pihak TNB. Segala urusan
permohonan untuk menjadi kontraktor TNB hendaklah berurusan terus di Pejabat TNB. Page 6 of 7
 Audit Peralatan

Tarikh Audit Peralatan

Ahli 1 Ahli 2

Tandatangan : Tandatangan :

Nama : Nama :

Jawatan : Jawatan :

Tarikh : Tarikh :

Ulasan :

Keputusan
LULUS GAGAL

**NOTA :- TNB tidak pernah melantik mana-mana agen untuk menguruskan permohonan menjadi kontraktor bagi pihak TNB. Segala urusan
permohonan untuk menjadi kontraktor TNB hendaklah berurusan terus di Pejabat TNB. Page 7 of 7