FORMAT PENDATAAN

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) DI TATANAN SEKOLAH

TAHUN 2013

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
TANGGAL PENDATAAN :

(√)
NO INDIKATOR PHBS KETERANGAN
YA TIDAK
1 Memelihara rambut agar bersih & rapih

2 Memakai pakaian bersih & rapih

3 Memelihara kuku agar selalu pendek & bersih

4 Memakai sepatu bersih & rapih

5 Berolahraga teratur & terukur

6 Tidak merokok di sekolah

7 Tidak meng-gunakan NAPZA

8 Memberantas jentik nyamuk

9 Menggunakan jamban sehat

10 Menggunakan air besih

11 Mencuci tangan dgn air bersih mengalir & sabun

12 Membuang sampah pd tempatnya

13 Mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah

14 Menimbang & mengukur TB setiap bulan

Mengetahui,
Kepala Sekolah

TETI Nama
NIP
 REKAPITULASI HASIL PENDATAAN
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) DI TATANAN SEKOLAH
TAHUN 2014

STRATA

JUMLAH SEKOLAH
TK/RA/DTA SD/MI SMP/MTS SMA/MA

NON STRATA

NON STRATA

NON STRATA

NON STRATA
PRATAMA

PRATAMA

PRATAMA

PRATAMA
NO PUSKESMAS

UTAMA

UTAMA

UTAMA

UTAMA
MADYA

MADYA

MADYA

MADYA
1 Karawang 13 0 0 0 0 0 4 1 1 0 1 0 0 0 0 4 2

2 Tunggak Jati 13 0 0 0 0 0 0 3 8 0 0 0 0 0 0 1 1

3 Nagasari 32 0 0 2 6 0 0 11 3 0 0 4 1 0 0 2 3

4 Tanjungpura 16 0 0 0 0 0 0 9 1 0 0 1 0 0 0 5 0

5 Karawang Kulon 9 0 0 0 0 0 0 4 1 0 0 2 1 0 0 1 0

6 Adiarsa 25 0 0 0 0 0 0 0 14 0 0 2 1 0 0 5 3
7 Plawad 18 0 0 0 0 0 0 14 1 0 0 2 0 0 0 0 1

8 Wanakerta 30 0 0 0 0 0 24 4 0 0 2 0 0 0 0 0 0

9 Teluk Jambe 16 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 1 0

10 Wadas 24 0 0 0 0 0 0 18 0 0 1 3 0 0 0 2 0

11 Pangkalan 31 0 0 0 0 0 28 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0

12 Loji 33 0 0 0 0 0 0 29 0 0 0 3 0 0 0 1 0

13 Klari 39 0 0 0 2 0 0 15 15 0 0 2 1 0 0 2 2

14 Curug 13 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0

15 Anggadita 9 0 0 0 0 0 8 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

16 Rengasdengklok 28 0 0 0 0 0 0 23 0 0 0 2 0 0 0 3 0

17 Kalangsari 17 0 0 0 0 2 7 0 4 0 0 0 1 1 0 0 2

18 Pedes 39 0 0 0 0 0 3 27 4 0 0 2 1 0 0 2 0

19 Sungai Buntu 10 0 0 0 0 0 0 4 6 0 0 0 0 0 0 0 0

20 Kertamukti 30 0 0 0 0 0 0 27 0 0 0 1 2 0 0 0 0

21 Cibuaya 37 0 0 0 0 0 18 0 14 0 2 0 2 0 0 0 1

22 Batujaya 72 0 0 0 0 0 9 38 10 0 0 2 5 0 0 3 5

23 Tirtajaya 35 0 0 0 0 0 20 7 7 0 1 0 0 0 0 0 0

24 Pakisjaya 20 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0

25 Cikampek 23 0 0 0 0 0 0 19 0 0 0 2 0 0 0 2 0

26 Tirtamulya 33 0 0 0 0 0 0 18 8 0 2 2 0 0 0 1 2

27 Jatisari 30 0 0 0 0 0 18 3 0 0 2 0 0 0 5 2 0

28 Pacing 13 0 0 0 0 0 0 7 3 0 0 0 2 0 0 0 1

29 Cilamaya 33 0 0 0 0 0 0 22 4 0 0 3 0 0 0 4 0

30 Sukatani 24 0 0 0 0 0 0 10 6 0 0 2 3 0 0 1 2

31 Telagasari 43 0 0 0 0 0 0 33 2 0 0 5 0 0 0 2 1

32 Rawamerta 10 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33 Balongsari 9 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 1

34 Tempuran 25 0 0 0 0 0 1 19 1 0 0 3 0 0 0 0 1

35 Lemah Duhur 18 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0

36 Kutawaluya 27 0 0 5 0 0 0 19 0 0 0 2 0 0 0 1 0

37 Kutamukti 25 0 0 0 0 0 0 16 2 0 0 3 0 0 0 4 0

38 Majalaya 17 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 STRATA

JUMLAH SEKOLAH
TK/RA/DTA SD/MI SMP/MTS SMA/MA

NON STRATA

NON STRATA

NON STRATA

NON STRATA
PRATAMA

PRATAMA

PRATAMA

PRATAMA
NO PUSKESMAS

UTAMA

UTAMA

UTAMA

UTAMA
MADYA

MADYA

MADYA

MADYA
39 Jomin 19 0 0 0 0 2 0 8 0 0 2 1 0 3 0 2 1

40 Cikampek Utara 21 0 0 2 4 0 0 0 11 0 0 0 4 0 0 0 0

41 Kota baru 20 0 0 0 0 0 11 5 1 0 0 2 0 0 0 1 0

42 Cicinde 12 0 0 0 0 0 4 7 0 0 0 0 1 0 0 0 0

43 Gempol 18 0 0 0 0 0 0 3 13 0 0 0 2 0 0 0 0

44 Pasirukem 30 0 0 0 0 0 0 18 7 0 0 1 2 0 0 1 1

45 Bayurlor 16 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 3 0 0 0 0 0

46 Jayakerta 24 0 0 6 0 0 0 20 0 0 0 3 0 0 0 1 0

47 Medang Asem 16 0 0 0 0 0 0 6 7 0 0 1 2 0 0 0 0

48 Ciampel 21 0 0 0 0 0 0 15 1 0 0 3 0 0 0 2 0
49 Lemah Abang 34 0 0 0 0 0 1 12 17 0 0 0 2 0 0 0 2

50 Purwasari 34 0 0 0 0 0 0 20 6 0 0 4 1 0 0 3 0

1204 0 0 15 12 20 167 593 182 0 16 66 34 6 8 59 32

Jumlah Sekolah
27 962 116 105

Persentasi 0 55.6 44.4 2.1 17.4 61.6 18.9 0 13.8 56.9 29.3 5.7 7.6 56.2 30.5

Non Strata : 26 = 2.2 %

Strata Pratama : 191 = 15.9 % 82.5
Strata Madya : 733 = 60.9 %
Strata Utama : 260 = 21.6 %

Karawang, Mei 2012

Pembuat Daftar,

TETI Wanto Sudaryanto, SKM

NIP. 19810711 200902 1 002
a