FORMULIR PEMESANAN PEMBELIAN SAHAM

PENAWARAN UMUM PERDANA SAHAM

PT BUKALAPAK.COM

Kepada Yth,

…………..perusahaan sekuritas dimana pemesan membuka Sub Rekening Efek…………………..

Bersama ini yang bertandatangan,

NOMOR SID : IDD0809O0436901

NOMOR SUB REKENING EFEK (SRE) : CC0012WG600405
STATUS : [] WNI/Domestic [ ] WNA/Foreign
[] PERORANGAN/Individual [ ] BADAN USAHA/Institutional
NIK/KTP/Paspor/No. ID : 3510210809930005
NAMA/Name : RISKY HERDUIVA PRADANA
ALAMAT/Address : JL. YOS SUDARSO, KELURAHAN INDONESIANA, KOTA TIDORE
KEPULAUAN, PROVINSI MALUKU UTARA
NEGARA/Country : INDONESIA
NOMOR TELEPON/phone number : 082331008221
ALAMAT SURAT : riskyherduivapradana@gmail.com
ELEKTRONIK/email
PERNYATAAN/statement : [ ] Pihak yang terafiliasi [  ] Pihak yang tidak terafiliasi
Dengan direktur, komisaris dan pemegang saham baik Emiten maupun
Perusahaan Efek yang menjadi Penjamin Pelaksana Emisi Efek
[ ] Pegawai Emiten [ ] Bukan pegawai emiten

Dengan ini kami menyatakan bahwa kami telah membaca serta memahami keterangan dan penjelasan yang
tercantum dalam Prospektus Penawaran Umum Perdana Saham PT Bukalapak.com Tbk (selanjutnya disebut
Emiten). Kami menyatakan setuju atas semua pernyataan dan ketentuan Penawaran Umum ini termasuk hak dari
Penjamin Pelaksana Emisi Efek untuk menolak pemesanan dan/atau menerima pemesanan baik sebagian atau
seluruhnya.
Kami menginstruksikan untuk membeli saham Emiten yang ditawarkan dalam Penawaran Umum Perdana dengan
jumlah dan ketentuan-ketentuan lain yang tercantum di bawah ini.

JUMLAH SAHAM/Number of share :

STATUS PENJATAHAN : PEMESANAN SAHAM TERPUSAT/Pooling
PEMESANAN/Allotment status PENJATAHAN PASTI/Fixed Allotment
JUMLAH PEMBAYARAN/Amount :
Due Upon Application (Rp.)
NO RDN/ Investor bank account : 1410019955681
Untuk pelaksanaan pembayaran pemesanan saham yang kami pesan berdasarkan Formulir Pemesanan Pembelian
Saham ini, kami telah menyiapkan dana dengan jumlah penuh dalam RDN kami untuk dapat ditarik sebagai
pembayaran yang menjadi kewajiban kami dalam Penawaran Umum Perdana Saham Emiten, dan RDN dimaksud
juga akan menampung dana pengembalian uang (refund) bilamana pesanan saham yang kami ajukan dengan
instruksi ini tidak memperoleh penjatahan baik seluruhnya maupun sebagaian sesuai dengan tatacara penjatahan
yang tercantum dalam propektus.
Dengan ini pula kami setuju untuk membebaskan Perusahaan Efek yang menerima Formuir Pemesanan
Pembelian Saham ini dan yang akan meneruskan kepada Penjamin Pelaksana Emisi Efek dari segala konsekuensi
dan kerugian yang ditimbulkan oleh tidak benarnya data dalam instruksi pembelian saham yang kami ajukan
dan menyatakan bahwa kami yang bertanggung jawab dalam hal apapun.
Demikian kami sampaikan minat kami untuk memesan Saham Perseroan sesuai dengan keterangan yang
tercantum dalam Formulir Pemesanan Pembelian Saham ini.

TIDORE, 10 JULI 2021

Pemesan Saham

Nama Pemesan : RISKY HERDUIVA PRADANA

PENYAMPAIAN FORMULIR PEMESANAN PEMBELIAN SAHAM INI PALING LAMBAT DISAMPAIKAN PADA HARI TERAKHIR
MASA PENAWARAN PADA PUKUL 10.00 WIB. PEMESANAN PEMBELIAN SAHAM INI HANYA DAPAT DILAKSANAKAN
BILAMANA PADA RDN PEMESAN TELAH MEMILIKI SEJUMLAH DANA YANG CUKUP UNTUK
PEMBAYARAN PEMESANAN SAHAM INI.