(Informed Consent)
Nama :
Umur :
Hamil ke- :
Usia kehamilan :
Setelah mendapatkan penjelasan dan keterangan secara lengkap maka dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan mengizinkan
pengambian urine saya sebagai bahan penelitian dengan judul “Hubungan Antara kadar
HCG dengan usia kehamilan”. Demikianlah surat persetujuan ini saya buat dengan
sejujurnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
Kendari, 2019
…………....................