LAPORAN CHECKLIST DOKUMEN DAN KEGIATAN PELAKSANAAN

DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)

TAHUN ANGGARAN 2017
Form SEB II
PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN : SRAGEN
SKPD : RSUD dr. SOERATNO GEMOLONG
TRIWULAN : IV (Bulan Desember)
NO. DOKUMEN KEGIATAN WAKTU KETERANGAN
1 2 3 4
I PERENCANAAN
1 PERPRES (Rincian Alokasi ) PERPRES No. 123 Th. 2016
2 Petunjuk Operasional Permenkes No.10 Tahun 2017 Petunjuk Operasional
Penggunaan DAK Fisik Bidang Kesehatan TA.2017
3 Penyusunan Rencana Kerja dan Anggaran SKPD 1-Jan-2017
4 Penetapan DPA - OPD 11-Jan-2017 No. DPA OPD 1.02.03.26.18.5.2
II PELAKSANAAN
5 SK Penetapan Pelaksanaan Kegiatan 1-Mar-2017 Alkes
6 Pelaksanaan Tender Pekerjaan Kontrak (SPK) 30-Mar-2017 Bed Pasien
30-Mar-2017 Stretcher
29-May-2017 Ventilator
29-May-2017 Anaestesi
30-May-2017 Humidifier
8-Jun-2017 Incubator
8-Jun-2017 Compresor
11-Jul-2017 Lampu Operasi
11-Jul-2017 Meja Operasi
7 Persiapan Pekerjaan Swakelola
8 Pelaksanaan Pekerjaan Kontrak (SPMK)
Bed Pasien 45 hari kerja 602.4/293/040/2017
tgl 30 Maret s/d 13 Mei 2017
Stretcher 45 hari kerja 602.4/294/040/2017
tgl 30 Maret s/d 13 Mei 2017
Ventilator 90 hari kerja 602.4/520/040/2017
tgl 29 Mei s/d 26 Agustus 2017
Anaestesi 90 hari kerja 602.4/521/040/2017
tgl 29 Mei s/d 26 Agustus 2017
Humidifier 30 hari kerja 602.4/523/040/2017
30 Mei s/d 28 Juni 2017
Incubator 90 hari kerja 602.4/559/040/2017
8 Juni s/d 5 September 2017
Compresor 90 hari kerja 602.4/560/040/2017
8 Juni s/d 5 September 2017
Lampu Operasi 60 hari kerja 662.4/669/040/2017
11 Juli s/d 8 September 2017
Meja Operasi 60 hari kerja 662.4/669/040/2017
11 Juli s/d 8 September 2017

9 Pelaksanaan Pekerjaan Swakelola -

10 Penerbitan surat Permintaan Pembayaran (SPP)
Bed Pasien 7-Jun-17 900/008/RSUD dr.SOERATNO-GML/SPP-LS/VI/2017
Stretcher 7-Jun-17 900/009/RSUD dr.SOERATNO-GML/SPP-LS/VI/2017
Ventilator 7-Jun-17 900/010/RSUD dr.SOERATNO-GML/SPP-LS/VI/2017
Anaestesi 21-Jun-17 900/013/RSUD dr.SOERATNO-GML/SPP-LS/VI/2017
Humidifier 20-Sep-17 900/021/RSUD dr.SOERATNO-GML/SPP-LS/IX/2017
Incubator 30-Aug-17 900/017/RSUD dr.SOERATNO-GML/SPP-LS/VIII/2017
Compresor 30-Aug-17 900/018/RSUD dr.SOERATNO-GML/SPP-LS/VIII/2017
Lampu Operasi 15-Sep-17 900/019/RSUD dr.SOERATNO-GML/SPP-LS/IX/2017
Meja Operasi 15-Sep-17 900/019/RSUD dr.SOERATNO-GML/SPP-LS/IX/2017
11 Penerbitan Surat Perintah Membayar (SPM)
Bed Pasien 7-Jun-17 900/008/RSUD dr.SOERATNO-GML/SPM-LS/VI/2017
Stretcher 7-Jun-17 900/009/RSUD dr.SOERATNO-GML/SPM-LS/VI/2017
Ventilator 7-Jun-17 900/010/RSUD dr.SOERATNO-GML/SPM-LS/VI/2017
Anaestesi 21-Jun-17 900/013/RSUD dr.SOERATNO-GML/SPM-LS/VI/2017
Humidifier 9-Oct-17 900/021/RSUD dr.SOERATNO-GML/SPM-LS/IX/2017
Incubator 31-Aug-17 900/017/RSUD dr.SOERATNO-GML/SPM-LS/VIII/2017
Compresor 31-Aug-17 900/018/RSUD dr.SOERATNO-GML/SPM-LS/VIII/2017
Lampu Operasi 18-Sep-17 900/019/RSUD dr.SOERATNO-GML/SPM-LS/IX/2017
Meja Operasi 18-Sep-17 900/019/RSUD dr.SOERATNO-GML/SPM-LS/IX/2017
12 Penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D)
Bed Pasien 9-Jun-17 900/008/RSUD dr.SOERATNO-GML/SP2D-LS/VI/2017
Stretcher 9-Jun-17 900/009/RSUD dr.SOERATNO-GML/SP2D-LS/VI/2017
Ventilator 9-Jul-17 900/010/RSUD dr.SOERATNO-GML/SP2D-LS/VI/2017
Anaestesi 22-Jun-17 900/013/RSUD dr.SOERATNO-GML/SP2D-LS/VI/2017
Humidifier 11-Oct-17 900/021/RSUD dr.SOERATNO-GML/SP2D-LS/IX/2017
Incubator 4-Sep-17 900/017/RSUD dr.SOERATNO-GML/SP2D-LS/IX/2017
Compresor 4-Sep-17 900/018/RSUD dr.SOERATNO-GML/SP2D-LS/IX/2017
Lampu Operasi 9-Oct-17 900/019/RSUD dr.SOERATNO-GML/SP2D-LS/IX/2017
Meja Operasi 9-Oct-17 900/019/RSUD dr.SOERATNO-GML/SP2D-LS/IX/2017

Sragen, 30 Desember 2017

Direktur RSUD dr. Soeratno Gemolong

dr. Agus Trijono, M.Kes

NIP. 19700802 200501 1 011
 LAMPIRAN II
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 123 TAHUN 2016 TENTANG PETUNJUK TEKNIS DANA ALOKASI KHUSUS FISIK

LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) FISIK REGULER
BIDANG KESEHATAN
TAHUN ANGGARAN 2017
Provinsi : JAWA TENGAH
Kabupaten/Kota : SRAGEN
Triwulan : IV (Bulan Desember) 2017
OPD : RSUD dr. SOERATNO GEMOLONG KAB. SRAGEN

PERENCANAAN KEGIATAN MEKANISME PELAKSANAAN REALISASI

Pagu DAK Fisik Kodefikasi/

No SUB BIDANG/KEGIATAN Jumlah (sesuai PERPRES Swakelola Kontraktual Metode Keuangan Fisik Keterangan/
Volume Satuan penerima 972016) Pembayaran Permasalahan
Manfaat **) (Rp dalam ***)
(Rp dalam Ribuan) Volume Volume (Rp dalam Ribuan) (Rp dalam Ribuan) % Volume %
Ribuan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Subbidang : PELAYANAN KESEHATAN
RUJUKAN
1 Alat Kesehatan 1 paket
Alat - Alat Kedokteran Bedah 1 paket 2,980,000
- Mesin Anaestesi 2 unit 1,080,000 2 unit 1,077,731 sekaligus 1,077,731 99.79 2 unit 100
- Operating Lamp 2 unit 800,000 2 unit 798,532 sekaligus 798,532 99.82 2 unit 100
- Operating Table 2 unit 1,100,000 2 unit 784,468 sekaligus 784,468 71.32 2 unit 100
Intensive Care Unit (ICU) 1 paket 1,518,000
- Ventilator 2 unit 1,160,000 2 unit 1,156,000 sekaligus 1,156,000 99.66 2 unit 100
- Humidifier 2 unit 62,000 2 unit 62,000 sekaligus 62,000 100.00 2 unit 100
- Compresor 1 unit 52,000 1 unit 46,750 sekaligus 46,750 89.90 1 unit 100
Rawat Inap 1 paket 330,000
- Bed pasien 11 unit 330,000 11 unit 11 unit 100
573,938 sekaligus 573,938 99.99
- Bed ICU 4 unit 244,000 4 unit 4 unit 100
Alat Kesehatan Anak 1 paket 376,971
- Incubator Baby 1 unit 158,971 1 unit sekaligus 1 unit 100
353,000 353,000 93.64
- Incubator Transport 1 unit 218,000 1 unit sekaligus 1 unit 100
Alat Kedokteran Gawat Darurat 1 paket 235,000
- Strecher Trolley 5 unit 235,000 5 unit 233,800 sekaligus 233,800 99.49 5 unit 100
Jumlah
TOTAL 5,439,971 5,086,219 5,086,219 93.50 100.00

Sragen, 30 Desember 2017

Direktur
Direktur RSUD dr. Soeratno Gemolong

dr. Agus Trijono, M.Kes

NIP. 19700802 200501 1 011
 DATA PENGADAAN BARANG DAN JASA
RSUD dr. SOERATNO GEMOLONG KAB. SRAGEN
DANA ALOKASI KHUSUS RUJUKAN TAHUN ANGGARAN 2017

KONTRAK Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan

No. Nama Pekerjaan**) Nama Penyedia Barang/Jasa Sisa Tender (Rp) SPMK (Nomor, tgl) Waktu Keterangan
Nomor, tgl PAGU (Rp) Nilai Kontrak (Rp) Tgl. Mulai Tgl. Selesai
(lama hari)

Pengadaan Barang dan Jasa yg

Terlaksana:

1 Pengadaan Alat Kesehatan

Alat - Alat Kedokteran Bedah 2,980,000,000 2,660,731,712 319,268,288

- Mesin Anaestesi PT. GRATIA JAYA MULYA 5/29/2017 1,080,000,000 1,077,731,712 2,268,288 602.4/521/040/2017 90 HK 5/29/2017 8/26/2017 Proses E-Purchasing
- Operating Lamp PT. MEGAH ALKESINDO 1,100,000,000 798,532,000 301,468,000 Proses E-Purchasing
7/11/2017 662.4/669/040/2017 60 HK 7/11/2017 9/8/2017
- Operating Table PT. MEGAH ALKESINDO 800,000,000 784,468,000 15,532,000 Proses E-Purchasing
Intensive Care Unit (ICU) 1,274,000,000 1,264,750,000 9,250,000
- Ventilator PT. SAMUDRA MEDIKA JAYA 5/29/2017 1,160,000,000 1,156,000,000 4,000,000 602.4/520/040/2017 90 HK 5/29/2017 8/26/2017 Proses E-Purchasing
- Humidifier PT. ALFA JAYA MITRATAMA 5/30/2017 62,000,000 62,000,000 - 602.4/523/040/2017 30 HK 5/30/2017 6/28/2017 Proses E-Purchasing
- Compresor PT. GRATIA JAYA MULYA 6/8/2017 52,000,000 46,750,000 5,250,000 602.4/560/040/2017 90 HK 6/8/2017 9/5/2017 Proses E-Purchasing
Rawat Inap 574,000,000 573,938,585 61,415
- Bed pasien PT. ROMORA JAYA PRATAMA 330,000,000 Proses E-Purchasing
3/30/2017 573,938,585 61,415 602.4/293/040/2017 45 HK 3/30/2017 5/13/2017
- Bed ICU PT. ROMORA JAYA PRATAMA 244,000,000 Proses E-Purchasing
Alat Kesehatan Anak 376,971,000 353,000,000 23,971,000
- Incubator Baby PT. GRATIA JAYA MULYA 158,971,000 Proses E-Purchasing
6/8/2017 353,000,000 23,971,000 602.4/559/040/2017 90 HK 6/8/2017 9/5/2017
- Incubator Transport PT. GRATIA JAYA MULYA 218,000,000 Proses E-Purchasing

Alat Kedokteran Gawat Darurat 235,000,000 233,800,000 1,200,000

- Strecher Trolley PT. ROMORA JAYA PRATAMA 3/30/2017 235,000,000 233,800,000 1,200,000 602.4/294/040/2017 45 HK 3/30/2017 5/13/2017 Proses E-Purchasing
Jumlah 5,086,220,297 353,750,703

Pengadaan Barang dan Jasa

Jumlah anggaran DAK (Rp) Permasalahan tidak/ belum terlaksananya pekerjaan Pemecahan masalah/ Rencana Tindak lanjut
yg Belum /Tidak Terlaksana
1
2
3
Jumlah

Sragen, 30 Desember 2017

*) coret yg tidak perlu Direktur RSUD dr. Soeratno Gemolong
**) Nama Pekerjaan diisi sesuai menu kegiatan dan atau paket pekerjaan, untuk alat kesehatan
agar dipisahkan per Menu, misal pengadaan Alkes IGD, Alkes ICU

dr. Agus Trijono, M.Kes

NIP. 19700802 200501 1 011