Pada suatu sore, sekitar pukul 16.00, seorang pemuda menyaksikan pertandingan sepakbola.

Setelah pertandingan selesai, supporter tim yang kalah mengamuk, akibatnya terjadi kericuhan
di stadion sepak bola tersebut. Pemuda tersebut tiba-tiba tertembak peluru polisi yang ada
dibelakangnya. Polisi itu bermaksud memberikan tembakan peringatan, namun mengenai
punggung pemuda tersebut., Ia segara dilarikan ke rumah sakit terdekat, namun meninggal
dalam perjalanan. Korban kemudian dibawa ke Instalasi Kedokteran Forensik untuk dilakukan
pemeriksaan jenazah.

1. Tuliskan apa saja pemeriksaan penunjang yang diperlukan serta alasan tujuan mengapa
pemeriksaan itu diperlukan.

2. Tuliskan Kepala (Kop) surat dan Bagian Pembukaan Visum et repertum dengan benar.

1. *Golongan darah --> identifikasi primer dan sekunder pada antemortem dan postmortem

* Uji difenhidramin --> adanya nitrat dan pemeriksaan spektrofotometri terhadap Sb pada tangan
tersangka pelepas tembakan, terutama pada senjata jenis revolver merupakan salah satu cara
pembuktian terhadap pelaku penembakan

*Smokeless goundpowder --> dapat dideteksi karbon,nitrit,sulfid,sulfat,karbonat,tiosianat,tiosulfat

*Senjata yang lebih modern : timah hitam,antimon,merkuri

*Dapat ditemukan unsur dari laras senjata dan anak peluru : timah hitam antimon,
nikel,tembaga,bismut,perak,dan thalium

2.

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUPLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDRAL REPUBLIK INDONESIA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

RUMAH SAKIT Xtra Kuat

Pro Justitia

VISUM ET REPERTUM

NOMOR : 19x/20xx

Berdasarkan surat permintaan penyidik, nama BDA,SIK,NRP 82xxxxxx, pangkat Kompol Jabatan Kepala
Kepolisian sekitar Depok Timur, nomor surat R/3x/20x/xxxx sektor Depok Timur, tanggal dua belas mei
dua ribu dua puluh, maka Tim Kedokteran Forensuk di bawah pimpinan dr.H.W,Sp.F, dibantu dr T.H, dr
K.S, dan dr. A.S,beserta staf dari Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Xtra Kuat/
Instalasi Kedokteran Forensik RS Xtra Kuat pada hari Minggu, tanggal dua belas Mei dua ribu dua puluh,
mulai pukul tujuh belas lewat sepuluh menit Waktu Indonesia Barat, melakukan pemeriksaan luar dan
dalam serta identifikasi di ruang otopsi Rumah Sakit Xtra Kuat, terdapat identitas dengan almarhum, nama
Tn. X, umur dua puluh lima tahun, jenis kelamin laki - laki, pekerjaan pegawai swasta, kewarganegaraan
Indonesia, alamat Yogyakarta

Tuliskan bagian Pendahuluan VeR untuk kasus ini, sesuai dengan surat permintaan penyidik.

Berdasarkan surat permintaan penyidik, nama : ..................................., NRP : ...........................,

Pangkat : ......................................., Jabatan : Kepala Kepolisian Sektor .......................
Kepolisian ........, Nomor surat : ......................., tanggal surat : ................................................,
maka Tim Kedokteran Forensik dibawah pimpinan dr. ....................., SpF, beserta staf dari
Instalasi Kedokteran Forensik RS ...... pada hari ............... tanggal .................... bulan
..................... tahun .............., mulai pukul ..................................sampai
.................................. Waktu Indonesia Barat, melakukan pemeriksaan luar serta Identifikasi di
ruang otopsi RSU Unggul Mandiri, terhadap almarhum Nama : ............, Umur : ...................
tahun, Jenis kelamin : ......................., Agama : ................, Alamat :
................................................................................................................................................,
akibat peristiwa
.........................................................................................................................................
.................................

Berdasarkan surat permintaan penyidik, nama : BDA,SIK, NRP : 82xxxxxx, Pangkat : Kompol , Jabatan :
Kepala Kepolisian Sektor Depok Timur, Kepolisian Sektor Depok Timur, Nomor surat : R/xx/xxx/xxxx ,
tanggal surat :dua belas mei dua ribu dua puluh, maka Tim Kedokteran Forensik dibawah pimpinan dr.
dr.H.W,SpF, beserta staf dari Instalasi Kedokteran Forensik RS Xtra Kuat pada hari Minggu, tanggal dua
belas bulan Mei tahun dua ribu dua puluh, mulai pukul tujuh belas lewat sepuluh menit sampai pukul
sembilan belas lewat lima belas menit Waktu Indonesia Barat, melakukan pemeriksaan luar serta
Identifikasi di ruang otopsi RSU Unggul Mandiri, terhadap almarhum Nama : Tn.X, Umur : 25 tahun, Jenis
kelamin : laki - laki, Agama : Islam, Alamat : Yogyakarta, akibat peristiwa criminal

• Tuliskan pada VeR sesuai format yang ada :

1. keadaan sesuai gambar yang tersedia
2. Tuliskan sikap jenazah
3. Tuliskan kaku (sulit digerakkan pada kedua siku, bahu, dan pergelangan tangan; yg lain
mudah digerakkan) ,lebam , serta pembusukan jenazah
4. Tuliskan ukuran jenazah

• Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut : ----------------------------------------------------------------------

--

I. PEMERIKSAAN LUAR DAN IDENTIFIKASI

1. Keadaan Jenazah : Jenazah berlabel terletak diatas meja otopsi dibungkus dengan kantong
jenazah berwarna putih, berbahan terpal, tidak berlogo, tidak terdapat tulisan, beresleting hitam
ditengah. Bungkus dibuka, jenazah dalam keadaan tidak memakai baju, jenazah mengenakan
celana pendek berbahan katun,berwarna hitam dengan garis orange di sisi kiri dan kanan, tidak
bermerk
2. Sikap jenazah diatas meja otopsi : Terlentang dengan muka menghadap ke depan, lengan kanan
atas terhadap bawah membentuk sudut empat puluh lima derajat, dengan tangan kanan
menghadap ke belakang , lengan kiri atas terhadap lengan bawah membentuk sudut empat puluh
 lima derajat, dengan tangan kiri ke depan, tungkai kanan depan, tungkai kiri depan, telapak kaki
menghadap ke bawah
3. Kaku jenazah : terdapat kaku jenazah yang sulit digerakkan pada kedua siku, bahu, dan
pergelangan tangan,yg lain mudah digerakkan
4. Bercak jenazah terdapat pada punggung kanan dan kiri, yang hilang dengan penekanan
5. Pembusukan jenazah tidak terdapat
6. Ukuran jenazah : Panjang badan jenazah : seratus enam puluh lima sentimeter, Berat badan
jenazah lima puluh kilogram

Tuliskan dalam VeR keadaan keadaan jenazah sesuai foto yang disediakan

Copy atas

Tuliskan pemberitaan dalam VeR secara lengkap sesuai gambar yang tersedia

(Format VeR)

1. Kepala
1. Rambut warna............., panjang belakang ............ sentimeter, depan .................
sentimeter, samping kiri ............. sentimeter, samping kanan ...............
sentimeter, .................dicabut, dalam keadaan ...............
2. Bagian yang tertutup rambut ....................
3. Dahi..........................
4. Mata kanan membuka/menutup selebar ................ sentimeter, rambut mata
................ sentimeter, kelopak mata bagian luar ...................., bagian dalam
.................., sekitar mata .................., pada perabaan ................, retak
tulang..............., selaput bening ..................., selaput lendir berwarna ..............,
manik mata .................., bola mata .................... dan pada perabaan ............
5. Mata kiri membuka/menutup selebar ................ sentimeter, rambut mata
................ sentimeter, kelopak mata bagian luar ...................., bagian dalam
.................., sekitar mata ........................., pada perabaan ................, retak
tulang..............., selaput bening ..................., selaput lendir berwarna ..............,
manik mata .................., bola mata ......... dan pada perabaan ................
6. Hidung dari kedua lubang hidung keluar ....................warna .............. berupa
..........
7. Dagu ...................................................
8. Pipi.....................................
9. Telinga...................................
2. Leher....................
3. Dada.......................
4. Perut........................
5. Alat Kelamin...................................
6. Anggota atas kanan:
Lengan atas ........................

Lengan bawah .....................

Tangan.........................

Anggota atas kiri.................

Lengan atas ...............

Lengan bawah....................

Tangan........................

7. Anggota bawah kanan

Tungkai atas................

Tungkai bawah..........

Kaki.................................

Anggota bawah kiri...................

Tungkai atas........................

Tungkai bawah..............

Kaki.....................

8. Punggung...................

9. Pantat.........

10. Dubur.....................

11. Bagian tubuh yang lain.................

1. Kepala
1. Rambut warna hitam, panjang belakang sepuluh sentimeter, depan lima sentimeter,
samping kiri lima sentimeter, samping kanan lima sentimeter, sukar dicabut, dalam
keadaan kering
2. Bagian yang tertutup rambut tidak terdapat luka
3. Dahi tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang
4. Mata kanan menutup selebar nol sentimeter, rambut mata satu sentimeter, kelopak mata
bagian luar sewarna kulit, bagian dalam kemerahan, sekitar mata tidak terdapat luka, pada
perabaan tidak teraba derik tulang, retak tulang tidak terdapat, selaput bening keruh,
selaput lendir berwarna putih, manik mata tidak dapat diukur, bola mata tampak utuh dan
pada perabaan teraba kenyal
5. Mata kiri menutup selebar nol sentimeter, rambut mata satu sentimeter, kelopak mata
bagian luar sewarna kulit, bagian dalam kemerahan, sekitar mata tidak terdapat luka, pada
perabaan tidak teraba derik tulang, retak tulang tidak terdapat, selaput bening keruh,
selaput lendir berwarna putih, manik mata tidak dapat diukur, bola mata tampak utuh dan
pada perabaan teraba kenyal
6. Hidung dari kedua lubang hidung tidak keluar cairan
7. Dagu tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang.
8. Pipi tidak terdapat luka, tidak terdapat derik tulang.
9. Telinga tidak keluar cairan, tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang
2. Leher tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang
3. Dada tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang
4. Perut tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang
5. Alat Kelamin tidak dilakukan pemeriksaan
 6. Anggota atas kanan:

Lengan atas tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang

Lengan bawah tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang

Tangan tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang

Anggota atas kiri tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang

Lengan atas tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang

Lengan bawah tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang

Tangan tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang

7. Anggota bawah kanan

Tungkai atas tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang

Tungkai bawah tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang

Kaki tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang

Anggota bawah kiri tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang

Tungkai atas tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang

Tungkai bawah tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang

Kaki tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang

8. Punggung kanan, sepuluh sentimeter kearah luar dari sumbu tengah badan, tiga puluh sentimeter di
bawah bahu, terdapat luka terbuka, terdapat kelim lemak, bentuk bulat, warna kemerahan dengan tepi
hitam, arah tegak lurus, kondisi kotor, tidak terdapat jembatan jaringan, dasar otot, dengan ukuran diameter
dua sentimeter, kedalaman empat sentimeter, ……sentimeter di atas tumit.

9. Pada pantat tidak terdapat luka

10. Dubur tidak terdapat luka, dari lubang dubur tidak keluar kotoran

11. Bagian tubuh yang lain tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang

Tuliskan keadaan perlukaan pada VeR seperti pada gambar yang tersedia

. Punggung kanan, sepuluh sentimeter kearah luar dari sumbu tengah badan, tiga puluh sentimeter di
bawah bahu, terdapat luka terbuka, terdapat kelim lemak, bentuk bulat, warna kemerahan dengan tepi
hitam, arah tegak lurus, kondisi kotor, tidak terdapat jembatan jaringan, dasar otot, dengan ukuran diameter
dua sentimeter, kedalaman empat sentimeter, ……sentimeter di atas tumit.
Tuliskan hasil pemeriksan pemeriksaan penunjang

hasil lab :

• Golongan darah: B
• Alkohol: negatif
• Amphetamin:negatif
• Golongan darah: B
• Alkohol: negatif
• Amphetamin:negatif
Tuliskan Kesimpulan dan Penutup VeR dengan benar

(Format VeR)

I. PEMERIKSAAN DALAM : Tidak dilakukan sesuai dengan surat permintaan penyidik

Nomor : ...................., tanggal ....................... dari Kepolisian Sektor ......................

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

III. KESIMPULAN:

1. Jenazah berjenis kelamin ..........., perkiraan umur .............., bergolongan darah ............
....
2. Terdapat .................................
3. ............................
4. Saat kematian diperkirakan................
IV. PENUTUP

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah Jabatan.

Yogyakarta , tgl bulan tahun

Tanda Tangan,

dr................................

NIP : ...................................

I. PEMERIKSAAN DALAM : Tidak dilakukan sesuai dengan surat permintaan penyidik Nomor
:R/xx/xxx/xxxx , tanggal dua belas Mei dua ribu dua puluh dari Kepolisian Sektor Depok Timur

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 • Golongan darah: B
• Alkohol: negatif
• Amphetamin:negatif

III. KESIMPULAN:

1. Jenazah berjenis kelamin laki - laki, perkiraan umur dua puluh hingga tiga puluh tahun,
bergolongan darah B, dengan Panjang badan……sentimeter, berat badan……sentimeter
2. Terdapat kaku jenazah yang sulit digerakkan pada kedua siku, bahu, dan pergelangan tangan,yg
lain mudah digerakkan
3. Bercak jenazah terdapat pada punggung kanan dan kiri, yang hilang dengan penekanan
4. Terdapat luka tembah jarak sedang pada punggung kanan.
5. Kelainan nomer empat tidak dapat dikesampingkan sehubungan dengan kematian korban sebab
kematian pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan oemeriksaan dalam sesuai dengan
surat permintaan penyidik.
6. Saat kematian diperkirakan antara dua sampai delapan jam sebelum saat pemeriksaan.

IV. PENUTUP

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah Jabatan.

Yogyakarta , tgl 12 bulan 05 tahun 2020

Tanda Tangan,

dr.H.W,Sp.F

NIP : 4061xxxx