KETOASIDOSIS

DIABETIKUM
Zevania Hersahputra N. D.
405130118
KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
Trias:
1. Hiperglikemia (glukosa
◦ Mengancam jiwa darah > 200 mg/dl)
2. Asidosis (pH darah <7,3)
3. Kadar bikarbonat < 15
◦ Sebab: mmol/L

- Penurunan kadar insulin efektif dalam tubuh

- Resistensi insulin
- Peningkatan produksi hormon – hormon kontraregulator
(glukagon, katekolamin, kortisol, growth hormon)
 Defisiensi insulin absolut / relatif  Hiperglikemia

Peningkatan Gangguan utilisasi

Peningkatan
glukoneogenesis di glukosa oleh jaringan
hati dan ginjal glikogenolisis
perifer
Gejala Klinis
 Defisiensi insulin absolut

ATAU
Stress, infeksi atau asupan insulin yang tidak adekuat

Hormon counter-regulatory
Glukagon Kortisol
Katekolamin growth hormon

Lipolisis pemakaian glukosa proteolisis glikogenolisis

sintesis protein

substrat
glukoneogenik
++
FFA ke hepar glukoneogenesis

hiperglikemia
ketogenesis

Glukosuria (diuresis osmotik)

 buffer alkali

Kehilangan cairan dan elektrolit

asidosis
Penurunan intake cairan
laktat dehidrasi hiperosmolaritas

Fungsi ginjal
terganggu
Derajat berat ringannya asidosis

Berat:
pH darah <7,1
Sedang: Bikarbonat <5 mmol/L
pH darah 7,1 – 7,24
Bikarbonat 5-10 mmol/L
Ringan:
pH darah: 7,25 – 7,3
Bikarbonat 10-15 mmol/L
TUJUAN PENGOBATAN KAD
1. MEMPERBAIKI PERFUSI JARINGAN,
MEMPERBAIKI KEADAAN ASIDOSIS
2. MENGHENTIKAN KETOGENESIS
MELALUI PEMBERIAN INSULIN,
SEHINGGA MENGHENTIKAN PROSES
PROTEOLISIS DAN LIPOLISIS
3. KOREKSI GANGGUAN ELEKTROLIT
4. MENCEGAH KOMPLIKASI (EDEMA
INTRASEREBRAL, HIPOGLIKEMIA DAN
HIPOKALEMIA)
TATA LAKSANA
PENILAIAN AWAL KLINIK
1. Riwayat polidipsi, poliuri, (biasanya tidak didapatkan pada anak <5 tahun
2. Pemeriksaan fisik (BB, TD, tanda asidosis, derajat kesadaran, derajat dehidrasi

PEMERIKSAAN DASAR
DL, GDS, AGD, elektrolit, BUN, kreatinin, HbA1c, UL, kultur urine (bila ada indikasi),
foto polos dada, keton urin (dan atau keton darah)

RESUSITASI
1. Pertahankan jalan nafas
2. Syok  O2 masker + bolus NaCl 0,9% 20 cc/kgBB (ulang bila diperlukan)
3. Penurunan kesadaran  NGT

*Perhitungan cairan resusitasi tak dimasukkan dalam perhitungan cairan rehidrasi

defisit dari dehidrasi nya
 6
OBSERVASI KLINIK
1. Pemeriksaan nadi, frekuensi nafas, tekanan darah / jam
2. Pengukuran suhu / 2-4 jam
3. Balans cairan / jam  pasang kateter urin (mutlak pada kasus yang berat)
4. GDS kapiler / jam  konfirmasi dengan darah vena / 2-4 jam
5. Tanda klinis dan neurologi atas edema serebri
* potensi edema serebri terutama anak < 5 tahun, penderita baru, kadar urea
darah yang tinggi dan pCO2 yang rendah
6. EKG
7. Pemeriksaan keton urin / keton darah.
* Interpretasi kadar keton darah:
- Normal : < 5 mmol/L
- Hiperketonemia : > 1 mmol/L
- KAD : > 3 mmol/L

REHIDRASI
Penurunan osmolalitas cairan intravaskular yang terlalu cepat   resiko edema
serebri
 7
PERKIRAAN DERAJAT DEHIDRASI

RINGAN BERAT
• Turgor menurun
• Mukosa mulut kering
• Takikardia
• Takipneu • Syok
• Nadi tidak teraba
SEDANG • Hipotensi
• Mata cowong • Oliguria
• Ubun-ubun cekung
• Turgor ↓ lebih berat
Tujuan terapi cairan intravena
Resusitasi:
menggantikan segera kehilangan cairan
untuk mengembalikan sirkulasi darah (
ex : Shock , diare dan muntah hebat )
Replacement:
menggantikan kehilangan dari
intravaskuler,kompartemen lain (Ex :
diare ringan )
Routine maintenance:
memelihara kebutuhan elektrolit dan
cairan bagi pasien yang tidak bisa dapat
asupan peroral ( ex : harian )
Redistribusi:
distribusi cairan tubuh yang
mengumpul di satu tempat khususnya
pada sepsis, kritis, CHF ( chronic heart
failure),PGK ( penyakit ginjal kronis)
ex : albumin
 Asupan harian total 2300 ml/hari

Makan dan minum Hasil sintesis tubuh

menambah
Normalnya menambah cairan
sekitar 200 ml/
tubuh 2100 ml/hari
hari
Kebutuhan Air dan elektrolit
perhari
Air 30 – 35 ml/kg, kenaikan suhu tubuh 1◦C ditambah 10 –
Dewasa
15%
Na+ 1,5 mEq/kg
K+ 1 mEq/ kg

Bayi dan anak Air 0 – 10 kg  4 ml/kg/jam

10 – 20 kg  40 ml + 2 ml/kg/jam setiap kg diatas 10 kg
> 20 kg  60 ml + 1 ml/kg/jam setiap kg diatas 20 kg

Na+ 2 mEq/kg
K+ 2 mEq/kg
 FLUID THERAPY

RESUSCITATION MAINTENANCE

Crystalloid Colloid ELECTROLYTES NUTRITION

Mengganti kehilangan cairan 1. Mengganti kehilangan cairan secara

secara akut  hipovolemia normal (IWL (Insensible Water Loss)
(perdarahan, diare dan muntah + urine+ faecal)
berat, luka bakar) 2. Asupan oral menurun  Dukungan
nutrisi
Menghitung tetesan Infus
Pengertian
• Menghit kec. Cairan infus utk mencegah
ketidaktepatan pemberian cairan

Tujuan

• Mencegah tjd nya kolaps kardio vaskuler &

sirkulasi pd pasien dehidrasi, schok
• Mencegah kelebihan cairan
 DEWASA
Volume : 30 – 40 ml/kgBB/hari

Kalori :
Na+ : 2-4 25-30
mEq/kgB Kcal/kgBB
B/ hari / hari

K+ : 1-3
mEq/kgBB/ha
ri
Rumus Perhitungan:

Tetes per menit (tpm) = kebutuhan cairan x tetesan

infus per ml
waktu x 60 menit

Lama infus = jumlah cairan x tetesan

infus______
Jumlah tetesan dalam menit x 60
Contoh
◦ Seorang laki – laki dewasa dengan usia 40 dengan BB 54 kg. Berapa
kebutuhan cairan maintenancenya?

Jawab
◦ Kebutuhan cairannya = (30 – 40 ml) x 54 kg
= 1620 – 2160 ml/ hari
= 67,5 ml – 90 ml/ jam
Berapa tetes/ menit ?
◦ Jika semuanya diberikan lewat infus  jk digunakan tetesan makro ( 1
ml = 20 tts)
Tpm = kebutuhan cairan x tetesan infus per ml)
Waktu x 60 menit
=( 67,5 – 90 ml) x 20
1 jam x 60
= 22,5 - 30 tpm
Lama Infus ?
Lama Infus = jumlah cairan x tetesan infus__
Jumlah tetesan dalam menit x 60
= (1620 – 2160 ml) x 20
(22,5 – 30) x 60
= 24 jam
 12
PENGGANTIAN NATRIUM

1. Monitoring serum elektrolit dapat dilakukan setiap 4-6 jam

2. Kadar Na yang terukur adalah lebih rendah  karena efek dilusi hiperglikemia

( 𝑔𝑙𝑢𝑘𝑜𝑠𝑎 −100)
Corrected Na = Na terukur + 1,6
100

Osmolalitas efektif plasma (mOsm/kg)

𝑔𝑙𝑢𝑘𝑜𝑠𝑎 𝐵𝑈𝑁
= 2(Na+K) + +
18 3

* glukosa dan BUN dalam mg/dL

3. Bila corrected Na > 150 mmol/L  rehidrasi dilakukan dalam > 48 jam, bila Na <
125 mmol/L atau cenderung menurun, lakukan koreksi dengan NaCl dan evaluasi
kecepatan hidrasi
4. Hiponatremia  indikasi overhidrasi &  resiko edema serebri
 13
PENGGANTIAN KALIUM
Asidosis  terjadi kehilangan kalium dari tubuh meskipun konsentrasi dalam serum
masih normal atau meningkat  karena berpindahnya kalium dari intraseluler ke
ekstraseluler  konsentrasi kalium serum akan menurun dengan pemberian insulin dan
asidosis teratasi

1. Pemberian kalium dapat dimulai bila telah dilakukan pemberian cairan resusitasi &
pemberian insulin
* dosis: 5 mmol/kgBB/hari atau 40 mmol/L cairan
* KCl 7,46%  1 mmol = 1 ml
* laju pemberian maksimum 0,5 mmol/kg/jam

2. Gagal ginjal / anuria  tunda

 14
PENGGANTIAN BIKARBONAT
Asidosis pada KAD  membaik dengan pemberian cairan dan insulin
 Tidak cukup bukti bahwa terapi bikarbonat diperlukan dan aman pada anak dengan
KAD
 Sebaiknya tidak diberikan pada awal resusitasi
 Berpotensi
 asidosis serebral
 hipokalemia
 excessive osmolar load
 hipoksia jaringan

Hanya diindikasikan pada asidosis berat (pH < 6,9 dengan bikarbonat serum < 5 mmol/L)
sesudah dilakukan rehidrasi awal, dan pada syok yang persisten

Dosis:
1-2 mmol/kgBB dengan pengenceran dalam waktu 1 jam
 15
PEMBERIAN INSULIN
• Mulai infus insulin 1 – 2 jam setelah pemberian cairan.
• Insulin regular / rapid dosis 0,1 IU / kg/ jam.
• Untuk memudahkan perhitungan campurkan 10 unit insulin
dalam 100 ml cairan.
• Berikan dengan kecepatan 1 ml/kg/jam.
• Jumlah cairan untuk insulin diperhitungkan sehingga tetesan
cairan resusitasi perlu dikurangi dengan jumlah tetesan insulin.

• Target kecepatan penurunan gula darah 75 – 100 ml/dL/jam

• Bila kadar gula darah mencapai 250 mg/dL, infus diganti dengan D5% in ½ NS atau
D5 in ¼ NS
• Bila kadar gula darah < 150 mg/dL, tambahkan D10% dan dosis insulin sesuaikan
menjadi 0,05 IU/kgBB/jam.
• Pertahankan GDS 200 – 250 mg/dL selama pemberian insulin IV dan monitoring ketat
• Bila GDS 200 mg/dL pertimbangkan beri insulin SC (setengah jam sebelum makan),
dextrose tetap diberikan selama ½ jam baru boleh dihentikan.
 BILA LEBIH RENDAH DARI 150 mg/dLTAMBAHKAN
DEXTROSE 10% DAN SESUAIKAN DOSIS INSULIN
MENJADI 0,05 IU/KgBB/JAM

JANGAN SEKALI-KALI MENGHENTIKAN INSULIN,

KARENA INSULIN DIBUTUHKAN SECARA
BERKELANJUTAN OLEH TUBUH UNTUK
MENCEGAH KETOSIS
 16
TATA LAKSANA EDEMA SEREBRI
◦ Kurangi kecepatan infus
◦ Manitol 0,25 – 1 g/kgBB diberikan iv dalam 20 menit
◦ Dapat diulangi 2 jam kemudian dengan dosis yang sama bila tak ada respon
◦ Bila perlu: intubasi dan pasang ventilator
◦ MRI atau CT-scan segera bila kondisi stabil
 PEMANTAUAN KLINIS DAN LABORATORIUM 17

PEMANTAUAN FREKUENSI
Tanda vital Tiap jam

Neurologis GCS; Tanda edema serebral Tiap jam

Balans cairan Tiap jam

GD kapiler Tiap jam

Laboratorium : Elektrolit, GD, BUN, Ca, Mg, P,

Tiap 2 jam di 12 jam pertama
Hematokrit, AGD

Keton urin atau darah (bila memungkinkan) Tiap 2 jam

Jumlah insulin yang diberikan

 18
MASA PERALIHAN

◦ Bila pasien mulai sadar dan dapat makan diberikan

Kebutuhan kalori = 1000 + usia (dalam tahun) x 100

◦ Makanan diberikan 20%, 30%, 20% untuk makan pagi, siang, malam dan sisanya
30% untuk makanan selingan dibagi 3x untuk pagi,siang dan malam

◦ Pasien baru mulai insulin 0,5 IU/kgBB/hari

◦ Pasien lama beri dosis dan jenis yang biasa digunakan
◦ Selama penyesuaian dosis, berikan edukasi kepada pasien dan keluarga
 19
PENGGANTIAN INSULIN DRIPS MENJADI SUBKUTAN

Pemberian insulin IV drip dapat dihentikan bila:

● Kesadaran penderita baik.
● Secara metabolik keadaan stabil.
● Penderita sudah dapat makan sedikitnya satu kali

Saat terbaik saat sebelum makan

● Berikan insulin SC 30 menit sebelum makan dimulai
● Insulin IV drip sampai 60 – 90 menit sesudah insulin SC diberikan