PERAWATAN LUKA

1. Pengertian : Perawatan luka adalah tindakan perawatan (3M) mencuci,

membuang jaringan mati serta membalut luka yang
dilakukan berdasar hasil pengkajian luka dan disesuaikan
dengan kondisi luka saat itu.
2. Tujuan : a. Mengoptimalkan kenyamanan dan keamanan pasien
b. Meminimalkan penggantian balutan dengan tetap
mempertahankan konsep lembab
c. Mengurangi resiko komplikasi
3. Indikasi : a. Balutan Luka merembes/tembus
b. Balutan Luka sudah 3*24 Jam
c. Pasien Merasakan tidak Nyaman dengan balutan Luka
4. Lama Waktu : 20 – 45 Menit
5. Prosedur :

N Aspek yang dinilai Nilai

o 1 2 3
1 Persiapan Alat :
Set Perawatan Luka : gunting jaringan, pinset anatomis, nierbekken, gunting
verban, sarung tangan, cairan pencuci, topical terapi (sesuai dengan kondisi
luka), perekat / elastic verban/ haft, status pasien, pen.

2 Persiapan Pasien dan Orientasi

1. Ucapkan salam, perkenalkan diri.
2. Jelaskan prosedur dan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan
3. Melakukan komunikasi terapeutik sebelum selama dan sesudah
dilakukan Perawatan.

3 Fase Kerja
1. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan
2. Cuci tangan dengan alkohol gel saat mengganti sarung tangan
3. Gunakan sarung tangan dan lakukan penggantian sarung tangan saat
mencuci, Mengkaji dan membalut luka ( sekurangya 2 kali )
4. Membuka balutan dengan hati-hati untuk mencegah terjadinya
perdarahan/Trauma pada luka.
5. Lakukan pencucian luka dengan menggunakan sabun, bilasan dengan
cairan Non-toksik lalu keringkan
6. Bersihkan tepi luka dan kulit sekitar luka
7. Lakukan pengkajian luka dengan seksama sesuai prosedur dan format
8. Pengkajian luka
9. Bila terdapat jaringan nekrosis (berwarna kuning atau hitam), lakukan
Debridement ( dengan gunting atau bisturi )
10. Berikan topical terapi yang sesuai berdasarkan warna luka, banyaknya
eksudat dan ada tidaknya infeksi :
 a. Warna dasar luka
JENIS
PINK MERAH KUNING HITAM
TOPIKAL
Salep Luka
Hydroactive gel
Hydrocolloid
pasta / powder
Kalsium alginate

b. Banyaknya Eksudate :
JENIS BANYAK SEDANG SEDIKIT
TIDAK
TOPIKAL ADA

Salep Luka
Transparant film
Hidrokoloid

KalsiumAlginate
Foam

c. Tanda Infeksi
JENIS KumanGram Kuman
Anaerob Jamur
TOPIKAL + Gram -
Salep Luka
Silver
Anti Mikrobial

11. Balut luka secara occlusive / tertutup (moisture balance), pada

beberapa jenisTopical tidak memerlukan kasa lagi sebagai balutan
kedua missal : hydrocolloid Dan polyurethane foam
12. Berikan tambahan padding / gause bila eksudat sangat banyak /
plester/ elastic Verban ( sesuaikan dengan kondisi )
13. Tutup dengan perekat
4 Terminasi
1. Kaji pergerakan dan rasa nyaman pasien setelah dibalut.
2. Bersihkan dan rapikan alat
3. Berikan informasi kapan mengganti balutan.
4. Ajarkan tindakan emergensi yang diperlukan dalam merawat luka
sebelum waktu kontrol.
 5 Dokumentasi
1. Foto Luka
2. Ukuran Luka
3. Balutan yang di gunakan
4. SOAP
Total Nilai

Keterangan: Makassar,
20
1. Tidak dilakukan sama sekali Evaluator,
2. Dilakukan tapi tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna

NILAI AKHIR = TOTAL NILAI X 100% (……………………………)

5
=

6. Reference

a. Baranoski, S., &Ayello, E.A. (2012). Wound Care Essentia: Practice Principles. 3th Edition.
New York: Lippincott Williams and Wilkins

b. Bratzler, D.W., dan Hunt, D.R. (2006). The surgical infection prevention and surgical care
improvement projects: National initiatives to improve outcomes for patients having
surgery. Clin infect dis, 43(3): 322-330.

c. Bryant, R., and Nix., D. (2007). Acute and Chronic Wounds: Current Management
Concepts. 3rd ed.St. louis, MO: Elsevier Mosby.

d. Carville, K. (2007). Wound Care: Manual. 5th ed. Osborne Park: Silver Chain Fundation

e. Hess, C.T. (1999). Wound Care: Clinical Guide. Springhouse: USA

 FORMAT PENGKAJIAN LUKA
NO. PENGKAJIAN LUKA HASIL
Panjang : CM
1 Mengukur luas luka, Panjang x Lebar x Kedalaman Lebar : CM
Kedalaman : CM
Periksa adanya goa / undermining Ada Goa :
2
Tidak Ada Goa :
Nekrotik (hitam) : %
Menilai persentase dasar luka Slough (Kuning) : %
3
Granulasi (Merah): %
Epitelisasi (Pink) : %
Tipis
Menilai tepi luka.
4 Tebal
Udema
Bau
5 Menilai adanya bau tidak sedap/odour
TidakBau
Inspeksi dan palpasi kulit sekitar luka, catat ada Normal
6 perubahan Kemerahan
…………………………….
Suhu, warna kulit, atau kondisi abnormal Suhu :
7
WarnaKulit :
Stage I
Inspeksi stadium luka ( grade 1,2,3 atau 4 ) Stage 2
8
Stage 3
Stage 4
Rubor ( PerubahanWarna)
Catat adanya tanda-tanda infeksi ( rubor, kalor, dolor, Dolor ( Nyeri)
9 fungsiolaesa ) Kalor (Demam)
Tumor (pembengkakan)
Fungsiolaesa (kehilanganFungsi)
NyeriRingan
Catat adanya nyeri tekan
10 NyeriSedang
NyeriBerat
Kering
Catat kondisi eksudat (darah, cairan, pus) sesuai Moist/Lembab
11 konsistensi dan Jumlahnya. Sedikit
Sedang
Banyak