STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PEMERIKSAAN FISIK KEPERAWATAN

SISTEM NEUROLOGI (TINGKAT KESADARAN)

1. Pengertian
Penilaian tingkat kesadaran merupakan salah satu bagian dari pemeriksaan neurologi dengan
menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) yang terdiri dari 3 parameter, yaitu : respon mata,
respon verbal dan respon motoric/gerak.
2. Tujuan :
Mengetahui tingkat kesadaran seseorang.
3. Indikasi :
Pasien yang mengalami cedera berat atau pasien yang diperkirakan akan mengalami kemunduran
kesadaran dengan cepat.
4. Kontra Indikasi :-
5. Lama Waktu : 10 menit
6. Prosedur :
Nilai
No Aspek yang Dinilai
1 2 3
1 Persiapan Alat
1. Handscoon,
2. penlight,
3. Alat tulis
2 Persiapan Pasien dan Orientasi
1. Mencuci tangan
2. Menjaga privasi klien
3. Memberi salam dan memperkenalkan diri kepada klien dan keluarga
4. Menjelaskan tujuan pemeriksaan
3 Fase Kerja
1. Memeriksa tingkat kesadaran pasien melaui Glasgow Coma Scale (GCS)
A. Respon Mata (E = 4)
4 = Membuka mata secara spontan
3 = Membuka mata dengan respon suara
2 = Membuka mata dengan respon nyeri
1 = Tidak ada respon
B. Respon Verbal (V = 5)
5 = Berorientasi terhadap orang, tempat, dan waktu
4 = Bingung
3 = Kalimat tidak nyambung, masih ada makna
2 = Mengerang
1 = Tidak ada respon

C. Respon Motorik (M= 6)

6 = Mengikuti perintah
5 = Melokalisasi nyeri
 4 = Menjauhi nyeri / withdraws
3 = Fleksi abnormal (dekortikasi: tangan satu atau keduanya posisi
kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri)
2 = Ekstensi abnormal (deserebrasi: tangan satu atau keduanya
extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi
rangsang nyeri)
1 = Tidak ada respon
2. Menghitung dan menginterpretasikan GCS klien
14 – 15 = Komposmentis
12 – 13 = Apatis
10 – 11 = Somnolen
7 – 9 = Delirium
4 – 6 = Stupor
3 = Koma
4 Tahap Terminasi
1. Mengucapkan salam kepada klien dan keluarga
2. Melepas handscoon dan mencuci tangan
5 Dokumentasi
Mendokumentasikan tindakan (Tanggal, waktu pemeriksaan, nama klien, No
RM, nilai GCS, tanda tangan)
Total Nilai

Keterangan :
1. Tidak dilakukan sama sekali
Makassar, Agsutus 2021
2. Dilakukan tapi tidak sempurna
Evaluator,
3. Dilakukan dengan sempurna

(……………………………………………..)
NILAI AKHIR = TOTAL NILAI X 100%
5
=

7. Reference
Kozier, B., Erb., & Oliver, R. (2004), Fundamental of nursing; consept, process and practice,
(fourth edition) California: Addison - Wesley Publishing CO.
Potter, P.A. & Perry, A.G. (1996). Fundamentals of Nursing: Concept, Process & Practice. (third
edition). St. Louis: Mosby - Year Book
Perry, A.G. & Potter, P.A. (1994). Clinical Nursing Skills & techniques (third edition). St. Louis:
Mosby - Year Book.
Priharjo, R., (1996). Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta : EGC.