FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PROGRAM STUDI NERS

Nama Mahasiswa : Nur Linda NIM : 14420211005

No. RM : 281442
Tanggal : 15 Oktober 2021
Tempat : Ruang Ad-Dhuha

I. DATA UMUM
1. Data Klien
Nama : Tn. R
Tempat/Tgl Lahir : Makassar, 17-09-1997
Umur : 24 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Ujung Bulo
Pendidikan terakhir :
Tanggal masuk RS : 12 Oktober 2021
Ruang : Ad-Dhuha
2. Penanggung Jawab/Pengantar
Nama : Ny.H
Pendidikan terakhir : SD
Umur : 56 tahun
Pekerjaan : IRT
Hub. Dgn Klien : Ibu
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri pada daerah operasi, kaki
tidak dapat digerakkan dan merasa lemas
 2. Alasan Masuk RS : Klien mengatakan klien dibawa ke RS karena
kaki kanan klien yang telah dioperasi atau
dipasangi pen sebelumnya terasa nyeri hebat dan
bengkak serta tidak dapat digerakkan
Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : Luka post operasi
Quality : Seperti ditekan dan ditusuk – tusuk.
Region : pada paha kanan
Severity :5
Timing : Terus-menerus
3. Data Medik
a. Dikirim oleh : UGD
b. Diagnosa medik : Fraktur Femur

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak
Riwayat Perawatan
karena demam waktu SMP
Riwayat operasi
2. Riwayat alergi
3. Riwayat imunisasi
: Demam.
: Ibu klien mengatakan pernah dirawat
: Tidak pernah
: Tidak memiliki alergi
: Ibu klien mengatakan lengkap

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

V.

69 66 61 40 52 47 44

58 41

16 14
 Simbol :
= Laki-Laki = Pasien
= Perempuan = Tinggal serumah
X = Meninggal
Keterangan :
GI : Kakek dan nenek klien dari bagian bapak klien dan ibu klien
sudah meninggal semua dikarenakan faktor usia dan penyakit
degeneratif.
G II : Ayah klien adalah anak keempat dari 5 bersaudara, dan keempat
saudaranya masih hidup semua. Ibu klien merupakan anak
terakhir dari 4 bersaudara dan ibu klien sekarang sedang hamil.
GIII : Klien adalah anak pertama dari 2 bersaudara, klien tinggal
serumah dengan dengan ayah, ibu dan adiknya. Klien masuk RS
karena patah tulang paha akibat jatuh dari motor karena kecelakaan

VI. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : Dalam mengatasi masalah klien ‘
bisa menyelesaikan dengan mandiri
2. Harapan klien thd penyakitnya : Klien berharap cepat sembuh dan
bisa beraktivitas seperti biasanya
3. Faktor stressor : Klien merasa baik-baik saja
4. Konsep diri : Klien selalu mematuhi program
yang diberikan
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : Klien mengatakan sudah
mengetahui tentang penyakit yang
dialaminya
6. Adaptasi : Klien beradaptasi dengan baik
dengan lingkungannya
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Ibu mengatakan hubungan klien
dengan keluarga baik
 8. Hubungan dengan masyarakat : Ibu klien mengatakan klien
memiliki hubungan yang baik dengan masyarakat di lingkungannya
9. Perhatian thd org lain & lawan bcr : Klien merespon dengan baik saat
diajak berbicara
10. Bahasa yang sering digunakan : Klien berkomunikasi dengan bahasa
Indonesia
11. Keadaan lingkungan : Lingkungan sekitar tampak bersih
12. Kegiatan keagamaan/pola ibadah : Klien belum melakukan solat 5
waktu
13. Keyakinan ttg Kesehatan : Klien percaya Allah akan
memberikannya kesehatan

VII. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS
Frekuensi : 3-4 kali/hari
Nafsu makan : Baik
Sesudah MRS
Frekuensi : 3-4 kali/hari
Nafsu makan : Baik, tidak ada perubahan nafsu makan
2. Minum
Sebelum MRS : Volume = ± 2 L
Sesudah MRS : Volume = ± 2 L
3. Tidur
Sebelum MRS
Kebiasaan tidur : Mendengkur kecil
Kesulitan tidur : Tidak ada
Lama tidur : ± 8-9 jam
Sesudah MRS
Kebiasaan tidur : Mendengkur
Kesulitan tidur : kadang terbangun jam 2 malam karena nyeri
 Cara mengatasi : Memperbaiki posisi untuk mengurangi nyeri
4. Eliminasi Fekal/BAB
Sebelum MRS
Frekuensi : 1 kali/hari
Volume : Banyak
Konsistensi : Lunak
Sesudah MRS
Frekuensi : 1 kali/ 2-3 hari
Volume : Tidak terlalu banyak
Konsistensi : Lunak
5. Eliminasi Urine/BAK
Sebelum MRS
Frekuensi : 4-5 kali/hari
Warna : Kuning bening
Volume :-
Sesudah MRS
Frekuensi : 3-4 kali/hari
Warna : Kuning bening
Volume :-
6. Aktivitas dan Latihan
Sebelum MRS : Klien mengatakan selalu beraktivitas dan bekerja
Sesudah MRS : Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas dengan
normal seperti biasanya karena tidak dapat
menggerakkan paha kanannya.
7. Personal hygiene
Sebelum MRS
Kebiasaan mandi : 1-2 kali/hari
Hambatan : Tidak ada
Sesudah MRS : Klien mengatakan kebersihan tubuhnya dibantu
oleh ibu
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
Hari : Jum’at Tanggal : 15 Mei 2021 Jam : 15.05 WITA
1. Keadaan umum
BB : 70 Kg
Kelemahan : Klien tampak lemah
Vital Sign
 TD : 120/77 mmHg
 N : 87 x/menit
 S : 36.40C
 P : 20 x/menit
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Ciri-ciri tubuh : Klien tampak lemah
2. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kulit/Integumen
Inspeksi :
- Kulit tampak berwarna cokelat
- Kulit tampak kering
- Tidak terdapat lesi
Palpasi :
- Tidak teraba adanya pembengkakan
- Turgor kulit tidak buruk
b. Kepala dan Rambut
Inspeksi :
- Kepala klien berbentuk bulat
- Rambut berwarna hitam
- Wajah tampak meringis
Palpasi :
- Tidak ada benjolan/massa
- Tidak ada nyeri tekan
c. Kuku
Inspeksi :
 - Kuku tampak bersih
- Tidak tampak kelainan
Palpasi :
- CRT < 2 detik
d. Mata/Penglihatan
Inspeksi :
- Simetris antara kiri dan kanan
- Konjungtiva tidak anemis
- Sklera tampak putih
- Refleks pupil normal dan isokor
- Gerakan bola mata baik
Palpasi :
- Tidak teraba massa disekitar mata
- Tidak ada peningkatan TIO
e. Hidung
Inspeksi :
- Tampak simetris antara kiri dan kanan
- Tidak terdapat sekret di jalan napas
Palpasi :
- Tidak terdapat massa
- Tidak ada nyeri tekan
f. Telinga/Pendengaran
Inspeksi :
- Tampak simetris kiri dan kanan
- Tidak tampak adanya luka
- Telinga tampak bersih
- Klien dapat mendengar dengan baik
Palpasi :
- Tidak terdapat masa
- Tidak ada nyeri tekan
g. Mulut dan Gigi
Inspeksi :
- Bibir tampak tidak kering
- Tidak ada luka
- Mulut tampak bersih
- Tidak ada gangguan menelan
h. Leher
Inspeksi :
- Tidak ada pembengkakan
- Tidak ada peningkatan vena jugularis
Palpasi :
- Tidak teraba adanya massa
- Tidak ada nyeri tekan
i. Dada
Inspeksi :
- Bentuk dada normal chest
- Pengembangan dada kiri dan kanan simetris
- Tidak ada penggunaan otot bantu napas
- P = 20 x/menit
Palpasi :
- Tidak terdapat adanya nyeri tekan
- Ekspansi dada kiri dan kanan normal
- Tidak ada massa/benjolan
Perkusi : terdapat bunyi sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Tidak ada bunyi napas tambahan
j. Abdomen
Inspeksi :
- Bentuk perut simetris
- Tidak tampak asites
- Tidak tampak adanya pembengkakan
Auskultasi : bising usus 7 x/menit
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdapat bunyi timpani
k. Genetalia dan Perineum : Terpasang selang kateter
l. Ekstremitas Atas dan Bawah
1) Ekstremitas Atas
Inspeksi :
- Terpasang infus pada tangan kiri
- Tidak tampak adanya pembengkakan atau luka
Palpasi : tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
2) Ekstremitas bawah
Inspeksi :
- Terdapat balutan luka operasi pada kaki kanan bagian paha
- Pasien tampak tidak menggerakkan kaki kanan untuk
menghindari adanya nyeri
- Terdapat selang drain
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada kaki bagian kanan
Kekuatan otot :
5 5
2 5
3. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tgl pemeriksaan : 17-05-2021 Jam : 04.31 PM
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Ket.
HEMATOLOGI
WBC 7.64 4.0-10.80 10^3/uL
RBC 5.11 4.70-6.10 10^6/uL
HGB 14.2 14.0-18.0 g/dL
HCT 41.2 42.0-52.0 %
MCV 80.4 79.0-99.0 fL
MCH 27.8 27.0-31.0 pg
PLT 343 150-400 10^3/uL
RDW-SD 39.3 39.0-52.0 %
RDW-CV 13.3 11.5-14.5 %
PDW 9.2* 11.0-18.0 fL
MPV 8.7 7.4-10.4 fL
 P-LCR 14.7 13.0-43.0 %
PCT 0.30 0.15-0.50 %
b. Pemeriksaan Radiologi
Tgl Pemeriksaan : 12-10-2021 Jam : 06.34
Kesan : tak tampak kelainan Cor dan Pulmo
c. Penatalaksanaan Medis/Terapi
a. IVFD RL 20 tpm : cairan yang diberikan untuk menggantikan cairan
tubuh yang hilang
b. Levofloxacin 1 gr/12 jam/IV : obat antibiotic yang digunakan untuk
menangani infeksi yang disebabkan oleh bakteri.
c. Ketorolax 1a/8 jam/IV : untuk meredakan nyeri, dari intensitas yang
ringan hingga sedang
d. Ranitidin 1a/12 j/IV : obat untuk mengatasi gangguan lambung,
seperti penyakit asam lambung dan tukak lambung
e. Neurosanbe/drips/24 jam : suplemen untuk masalah saraf, defisiensi
vitamin B, serta masa pemulihan
f. Onoiwa 3x1 : Membantu menaga kesehatan tubuh, meningkatkan
kadar albumin dalam tubuh, membantu mempercepat proses
penyembuhan pasca operasi.

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengeluh nyeri pada daerah
operasi, kaki tidak dapat digerakkan dan
merasa lemas
- Provocative/Palliative : Luka post
operasi
Quality : Seperti ditekan dan di tusuk –
tusuk.
Region : pada paha kanan
Severity : 5
Timing : Terus-menerus
- Klien mengatakan kadang terbangun jam
2 malam karena nyeri
- Klien mengatakan tidak dapat
beraktivitas dengan normal seperti
biasanya karena tidak dapat
menggerakkan paha kanannya
- Klien mengatakan kebersihan tubuhnya
dibantu oleh ibunya seperti berpakaian
dan lainnya
ANALISA DATA
Nama : Tn. R
- Klien tampak lemah
- Vital Sign
TD : 120/77 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36.40C
P : 20 x/menit
- Wajah tampak meringis
- Terdapat balutan luka operasi
pada kaki kanan bagian paha
- Klien tampak tidak
menggerakkan kaki kanan
untuk menghindari adanya
nyeri
- Terdapat selang drain
 Umur : 24 tahun
Ruang Rawat : Ad-Dhuha

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

15/10/2021 DS : Faktor penyebab Nyeri Akut
(Cedera, patologik,
15.05 - Klien mengeluh nyeri pada
peningkatan beban)
daerah operasi paha kanan, ↓
Fraktur femur
dengan skala 5
↓
- Klien mengatakan kadang Terputusnya kontinuitas
tulang paha
terbangun jam 2 malam
↓
karena nyeri Pergeseran fragmen
↓
DO :
Pembedahan ORIF
- Wajah tampak meringis ↓
Robeknya jaringan kulit
- N : 87 x/menit
dan tulang akibat
- Klien tampak tidak tindakan invasif
(Prosedur operasi)
menggerakkan kaki kanan
↓
untuk menghindari nyeri merangsang reseptor
nyeri free nerve ending
↓
Menimbulkan rasa nyeri
↓
Nyeri Akut
DS : Faktor penyebab Gangguan
(Cedera, patologik,
- Klien mengeluh kaki tidak Mobilitas Fisik
peningkatan beban)
dapat digerakkan dan nyeri ↓
Fraktur femur
saat digerakkan
↓
- Klien mengatakan tidak Terputusnya kontinuitas
tulang paha
dapat beraktivitas karena
↓
tidak dapat menggerakkan Pergeseran fragmen
↓
kaki kanan seperti biasanya
Pembedahan ORIF
DO: ↓
Kerusakan jalur saraf
- Klien tampak lemah
pada daerah insisi
- Kekuatan otot ↓
kemampuan otot dan
5 5
sendi ↓ (Penurunan
 2 5 kekuatan otot)
↓
Gangguan mobilitas fisik
Faktor risiko: Faktor penyebab Risiko Infeksi
(Cedera, patologik,
- Klien mengeluh nyeri pada
peningkatan beban)
daerah operasi ↓
Fraktur femur
- Terdapat balutan luka
↓
operasi pada kaki kanan Terputusnya kontinuitas
tulang paha
bagian paha
↓
- Terdapat selang drain Pergeseran fragmen
↓
Pembedahan ORIF
↓
Terdapat luka post
operasi (efek prosedur
invasif)
↓
Jalur masuknya
mikroorganisme
↓
Risiko infeksi