LAMPIRAN 1.

FORMAT PENILAIAN KEPALA DESA (Kepala Desa)

PENILAIAN KEPALA DESA/KELURAHAN PADA PELAKSANAAN KKN

Kabupaten : Deli Serdang

Kecamatan : Sunggal

Desa/Kelurahan : Sei Semayang

Nama Kepala Desa/Lurah : Edy Zulfikar

Nama Mahasiswa : Deby Octavia Tambunan

NIM : 1183151052

Program Studi : Bimbingan dan Konseling

No Komponen Penilaian Skor

1 Moral, etika, sikap dan perilaku
2 Kepatuhan tinggal di lokasi
3 Kepatuhan terhadap tata tertib
4 Kerjasama antar mahasiswa
5 Kerjasama dengan masyarakat
6 Kemampuan dalam menggali potensi
7 Kemampuan dalam penyusunan program
8 Kemampuan dalam melaksanakan program
9 Kemampuan memberdayakan masyarakat
10 Peran dan aktivitas dalam pendampingan masyarakat
11 Tanggungjawab dalam pelaksanaan program
12 Manfaat program bagi masyarakat
Total
Nilai = skor/120 x 100
*Rentang nilai 1-100
Rentang skor 1-10
Sei Semayang, 26 Agustus 2021
Penilai

Edy Zulfikar
PROGRAM 12

1. Tema/Sub Tema : Konseling Individual

2. Judul : Rendah diri karena tidak pandai membaca
3. Analisis Situasi : Seorang anak di kelompok belajar “Suara Edukasi” mengikuti
pembelajaran selama 2 pertemuan, mulai dari pertemuan 3 ia tidak lagi hadir namun
lalu lalang dengan sepeda di depan lokasi kelompok belajar sambil membuat
kegaduhan yang mengganggu teman-teman kelompok belajarnya yang lain dari awal
kegiatan belajar sampai akhir dan tidak berhenti meski sudah dilarang
4. Jenis Program : Baru
5. Alokasi Waktu : Sekali Seminggu
6. Sasaran : AN Kelas IV SD, anak Kelompok Belajar “Suara Edukasi”
7. Metode Pelaksanaan : Mahasiswa KKN melaksanakan layanan konseling individual
kepada konseli secara langsung dan rahasia
8. Jadwal Kegiatan : 5 Agustus dan 12 Agustus 2021
9. Luaran Kegiatan : BMB3 secara lisan
10. Kendala : Konseli sulit dihampiri untuk dibujuk agar dapat diberikan
layanan

Sei Semayang, 26 Agustus 2021

Deby Octavia Tambunan

NIM. 1183151052

Mengetahui:
Dosen Pembimbing Lapangan Kepala Desa Sei Semayang

Dra. Nurarjani, M.Pd Edy Zulfikar

NIP. 196105041987032004
LAMPIRAN 8. FORMAT LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KKN MAHASISWA

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KKN MAHASISWA

Nama Program Revitalisasi Desa di Era New Normal Menuju

Indonesia Emas 2045
Desa/Kelurahan Sei Semayang
Kecamatan Sunggal
Kabupaten Deli Serdang
Kepala Desa/Lurah Edy Zulfikar
Dosen Pembimbing Lapangan Dra. Nurarjani, M.Pd

Sei Semayang, 26 Agustus 2021

Mengetahui: Disetujui
Kepala Desa Sei Semayang Dosen Pembimbing Lapangan

Edy Zulfikar Dra. Nurarjani, M.Pd

NIP. 196105041987032004
 20. Minggu, Membantu petani Tidak -
14 desa Ada
Agustus
2021

Sei Semayang, 25 Agustus 2021

Diketahui
Kepala Desa Sei Semayang Dosen Pembimbing Lapangan

Edy Zulfikar Dra. Nurarjani, M.Pd.

NIP: 196105041987032004
LAMPIRAN 12. (Mahasiswa)

BERITA ACARA PELAKSANAAN KKN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN TAHUN 2021

Pada hari Kamis tanggal 26 bulan Agustus tahun 2021 Kepala Desa Sei Semayang
menyatakan bahwa benar mahasiswa:

Nama : Deby Octavia Tambunan

NIM : 1183151052

Jurusan/Prodi : Psikologi Pendidikan dan Bimbingan/Bimbingan dan Konseling

Fakultas : Ilmu Pendidikan

Telah melaksanakan KKN di desa yang saya pimpin dari tanggal 23 bulan Juli tahun 2021
sampai dengan tanggal 14 bulan Agustus tahun 2021.
Demikianlah Berita Acara pelaksanaan KKN dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sei Semayang, 26 Agustus 2021

Kepala Desa Sei Semayang

EDY ZULFIKAR