INTRUMEN NONITORING DAN EVALUASI JKN

SEMESTER 1 TAHUN ANGGARAN 2021

A. Kepesertaan JKN
No Bulan Jumlah
1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni

B. Pendanaan
1. Dana Kapitasi
Belanja
No Bulan Pendapatan
Jasa Operasional
1 Januari 105,725,200 79,293,900 3,011,075 26,431,300
2 Februari 105,799,300 79,349,475 6,504,529 26,449,825
3 Maret 99,791,500 74,843,625 22,443,517 24,947,875
4 April 105,520,900 79,140,450 20,602,911 26,380,225
5 Mei 105,712,900 79,284,675 36,202,404 26,428,225
6 Juni 105,216,100 78,912,075 8,967,758 26,304,025

No Jenis Belanja Operasional Kapitasi % dari total belanja

2. Dana Non Kapitasi

Belanja
No Bulan Pendapatan
Jasa Operasional
1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni

Jenis Klaim
Belanja
No Bulan Jumalah kasus
Tarif Total
1 2 3 4 (5=3*4)
1 ANC 50,000
 2 PNC 25,000
3 INC 700,000
4 RITP
5 Rujukan
6 KB

No Jenis Belanja Operasional Non Kapitasi % dari total belanja

C. Pelayanan

1 Apakah antrian online sudah berjalan Ya Tidak

2 Uji Petik Implementasi Antrian online dan mobile JKN Puskesmas
Durasi ( menit)
No Nama Nomor Peserta Keluar ruang poli-
Daftar-Poli Pelayanan poli
dapat obat

3 Apakah Pelayanaan kontak tidak langsung sudah berjalan? Ya Tidak

4 Jika ya berapa peserta yang sudah melakukan kontak tidak langsung dalam pada periode Januari-Juni 2021
….................... Peserta
5 Sebutkan Kendala dan rencana tindak lanjut dalam implementasi antrian online dan mobile JKN
Kendala Rencana tindak lanjut

6 Sebutkan Kendala dan rencana tindak lanjut dalam implementasi kontak tidak langsung

Nama Tanda Tangan

Ketua Tim Monev

Kepala Puskesmas

Anggota Tim Monev -

-
-

-
 Ket

Rencana tindak lanjut