Yogyakarta, 6 Agustus 2015

Kepada
Yth. Ketua IDI Kota Yogyakarta
Di Yogyakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr.

Tempat/tanggal lahir : Yogyakarta, 1989

Alamat :

Asal universitas : Universitas Gadjah Mada

Tahun lulus dokter : 2013

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi dari Ketua IDI Kota
Yogyakarta untuk keperluan:

syarat pendaftaran Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Ilmu Penyakit Mata Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada.

Periode pendaftaran : September 2015

Periode penerimaan : Januari 2016

Data tersebut di atas saya isi dengan benar dan apabila di kemudian hari ada kesalahan saya
bersedia menerima sangsi akademik maupun administrasi seperti yang berlaku.

Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

dr.