SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Theodehil M. Theresia Dee

NIM : 131714153077
Prodi : Magister Keperawatan

Fakultas : Keperawatan

Jenis Karya Ilmiah : Tesis

Demi pengembangan ilmu pengetahuan menyetujui untuk memberikan kepada Universitas

Airlangga Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusive Royalty-Free Right) atas karya ilmiah
saya yang berjudul: “Modul Perilaku Pencegahan Ulkus Diabetikum Pada Pasien Diabetes
Mellitus di RSUD Sidoarjo ”
Hak Bebas Royalti Nonekslusif ini Universitas Airlangga berhak menyimpan, alih
media/format, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan
mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai
penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Surabaya, ................................

Tim Pembimbing/ Tim Promotor, Yang Menyatakan,

1. Dr. Tintin Sukartini, S.Kp., M.Kes ........................... Theodehil M. Theresia Dee

2. Dr. Ririn Promowati, S.Kp., M.Kes ............................

Nama : Theodehil M. Theresia Dee
NIM : 131714153077
Peminatan : Keperawatan Medikal Bedah

No Syarat Yudisium Kelengkapan

1. Sertifikat dan Proceeding seminar internasional poster
atau oral
2. Toefl dari pusat Bahasa Universitas Airlangga
3. Bukti revisi tesis dan buku bimbingan tesis
4. Bukti accepted INC dan publikasi jurnal yang
terakreditasi atau jurnal internasional terindeks
5. Surat bebas perpustakaan Universitas Airlangga dan
Ruang Baca FKp Surat bebas perpustakaan Universitas
Airlangga
6. Hardcopy tesis sebanyak 3 (tiga) buah, dengan
rincian : 1(satu) buah untuk perpustakaan Surat bebas
perpustakaan Universitas Airlangga, 1 (satu) untuk
Program Studi Magister Keperawatan, dan 1 (satu)
untuk Ruang Baca FKp Surat bebas perpustakaan
Universitas Airlangga
7. Bukti pembayaran SPP
8. Catatan Perkembangan Tesis
9. Lembar pengesahan pembimbing dan penguji
Praproposal, Proposal, Hasil dan Tesis
10. Buku Bimbingan Akademik
11. Daftar hadir ujian Praproposal, Proposal, Hasil dan
Tesis
12. Lembar pengesahan penguji:
a. Praproposal
b. Proposal
c. Hasil
d. Tesis
13. Buku Akademik
Yth. Dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Airlangga
Surabaya

Dengan hormat,
Bersama ini saya menyatakan:

Nama : Theodehil M. Theresia Dee

NIM : 131714153077
Angkatan : Magister X

Judul Tesis : Modul Perilaku Pencegahan Ulkus Diabetikum Pada Pasien Diabetes

Mellitus di RSUD Sidoarjo.

Telah menyelesaikan sidang Tesis pada hari Selasa tanggal 06 Agustus 2019 Pukul 16.00
WIB dan bersedia untuk publikasi di jurnal Internasional terindeks scopus.

Demikian surat ini dibuat sebagai keterangan untuk mengikuti yudisium Fakultas
Keperawatan Universitas Airlangga Surabaya. Atas perhatian Bapak/Ibu Saya ucapkan terima
kasih.

Dengan Hormat,
Surabaya, Agustus 2019

Theodehil M. Theresia Dee

Yth. Dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Airlangga
Surabaya

Dengan hormat,
Bersama ini saya menyatakan:

Nama : Theodehil M. Theresia Dee

NIM : 131714153077
Angkatan : Magister X

Telah menyelesaikan sidang Tesis pada hari Selasa tanggal 06 Agustus 2019 Pukul 16.00
WIB dan bersedia menyelesaikan revisi tesis sampai dengan batas yang telah ditentukan pada
tanggal 18 Agustus 2019, jika tidak dapat menyelesaikan pada batas waktu yang ditentukan,
saya bersedia menerima resiko kelulusan saya pada yudisium tanggal 07 Agustus 2019
dibatalkan.

Demikian surat ini dibuat sebagai keterangan untuk mengikuti yudisium Fakultas
Keperawatan Universitas Airlangga Surabaya. Atas perhatian Bapak/Ibu Saya ucapkan terima
kasih.

Dengan Hormat,
Surabaya, Agustus 2019

Theodehil M. Theresia Dee