1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

No. RM : 368679
Tanggal : 14/06/2021
Tempat : Parkit

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : By. A
Umur : 27 hari
Tempat/tanggal lahir : Makassar, 19 Mei 2021
Jenis kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Belum sekolah
Alamat : Jl. Baji Pamuji
Tanggal masuk RS : 05/06/2021
Ruangan : Parkit
Tanggal Pengkajian : 14/06/2021
Golongan darah :
Sumber info : Ibu
2. Identitas Orang Tua :
a. Ayah
Nama : Tn. A Umur : 19 th
Pendidikan terakhir : SLTA Pekerjaan :-
b. Ibu
Nama : Ny. A Umur : 19 th
Pendidikan terakhir : SLTA Pekerjaan : Swasta

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Sesak
2. Alasan masuk RS :
Klien datang ke IGD diantar oleh ayah dan ibunya dengan keluhan sesak nafas
disertai batuk.
3. Data Medik
A. Dikirim oleh : IGD
B. Diagnosa Medik : Bronchopneumonia

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 - 5 tahun)
a. Prenatal care
1) Pemeriksaan kehamilan : ibu klien mengatakan 4 kali

2
 2) Keluhan selama hamil : ibu klien mengatakan selama hamil mengalami
mual dan muntah
3) Kenaikan BB selama hamil : ibu klien mengatakan mengalami kenaikan
BB 10 Kg
4) Imunisasi TT : ibu klien tidak imunisasi TT
b. Natal
1) Tempat melahirkan : Rumah Sakit
2) Lama dan jenis persalinan : Spontan
3) Penolong persalinan : Bidan
4) Cara untuk memudahkan persalinan : Tidak ada
5) Komplikasi waktu lahir : ibu klien mengatakan mengalami robek perineum
c. Post natal
1) Kondisi bayi : BB lahir 3300 gram, PB 49 cm
2) Penyakit yang pernah dialami : ibu klien mengatakan anaknya pernah
batuk dan demam.
2. Riwayat Kesehatan Keluarga :
1) Penyakit anggota keluarga : ibu klien mengatakan memiliki riwayat alergi
terhadap asap rokok.
2) Genogram :

G1

G2 ? ?

19 19

G3
Keterangan :
: laki-laki : klien
: perempuan ? : tidak diketahui
: garis menikah - - - - : tinggal serumah
: garis keturunan X : Meninggal

Penjelasan :
G1 : Kakek dan nenek klien dari ayah klien masih hidup. Kakek dan nenek klien dari ibu
klien juga masih hidup.

3
G2 : Ayah klien anak pertama dari 3 bersaudara. Ibu klien anak kedua dari 3 bersaudara.
G3 : Klien merupakan anak pertama.

3. Riwayat Imunisasi :
Reaksi setelah
No Jenis Imunisasi Jenis Vaksin Waktu pemberian Pemberian
1 Hepatitis (HB 0) Saat baru lahir

2 BCG, Polio 1

3 *Imunisasi Dasar DPT-HB-Hib 1, Polio 2

4 DPT-HB-Hib 2, Polio 3
5 DPT-HB-Hib 3, Polio 4
4 Campak
6 **Imunisasi DPT-HB-Hib
7 Lanjutan Campak

4. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama kali disusui : Saat baru lahir
2) Cara pemberian : Setiap kali menangis
b. Pemberian susu formula
1) Alasan pemberian : ASI ibu klien tidak lancar
2) Jumlah pemberian : 60 cc
3) Cara pemberian : dengan dot
5. Reaksi Hospitalisasi berikut ini:
Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap:
a. Mengapa ibu membawa anaknya ke RS?
Ibu klien mengatakan khawatir terhadap keadaan anaknya.
b. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak Ibu/Bapak?
Ibu klien mengatakan dokter telah memberitahu terkait kondisi anaknya.
c. Bagaimana perasaan orang tua saat ini?
Ibu klien mengatakan cemas dan khawatir.
6. Pemeriksaan Fisik Head To To
a. Keadaan umum klien : Baik
b. Tanda-tanda vital
1) Suhu : 36,8
2) Nadi : 140x/menit
3) Respirasi : 38x/menit
4) Tekanan darah :-
c. Antropometri
1) Tinggi Badan : 52 cm

4
 2) Berat Badan : 3,2 kg
3) Lingkar lengan atas : 11 cm
4) Lingkar kepala : 34 cm
5) Lingkar dada : 33 cm
6) Lingkar perut : 38 cm
d. Sistem pernapasan berikut ini:
1) Hidung : simetris, pernapasan cuping hidung
2) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar dan tumor
3) Dada :
a) Bentuk dada normal, tampak menggunakan otot bantu pernafasan
b) RR : 38x / menit
c) Gerakan dada : simetris
d) Suara napas : ronchi
e. Sistem Cardio Vaskuler berikut ini:
1) Conjunctiva tidak anemis, tidak ada peningkatan vena jugularis
2) Suara jantung : S1 lub S2 dub
3) Capillary Refilling Time : 2 detik
f. Sistem Pencernaan berikut ini:
1) Sklera : tidak ikterik
2) Bibir : lembab
3) Kemampuan menelan : baik
4) Abdomen : simetris, tidak ada pembengkakan, bunyi timpani pada
abdomen.
g. Sistem Muskulo Skeletal berikut ini:
1) Kepala : Bentuk kepala bulat
2) Kaki : Bergerak bebas dan dapat menendang – nendang
3) Tangan : Bergerak bebas dan dapat menggenggam kuat
h. Sistem Integumen berikut ini:
1) Rambut : Warna hitam dan tipis
2) Kulit : Warna kemerahan, teraba hangat, suhu 36,8oC
3) Kuku : Warna putih dan mudah patah

IV. AKTIVITAS SEHARI – HARI

1. Eliminasi
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Buang Air Besar (BAB)
1. Frekuensi ±5x sehari ± 2x sehari
2. Waktu Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
3. Konsistensi Padar Cair berampas
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat Pencahar Tidak ada Tidak ada
6. Tempat Pembuangan Popok Popok
Buang Air Kecil (BAK)
1. Frekuensi Sering Sering

5
 2. Waktu
3. Warna dan Bau
4. Volume
5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

2. Istirahat dan Tidur

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur :
Siang Baik Baik
Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan hematology lengkap (05/06/2021)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
WBC 9.40 10^3/uL 5.0 – 20.0
RBC 4.75 10^6/uL 3.9 – 5.9
HGB 15.5 g/dL 15.0 – 18.0
HCT 47.8 % 42.0 – 55.0
MCV 100.6 fL 85.0 – 97.0
MCH 32.6 pg 28.0 – 34.0
MCHC 32.4 g/dL 32.0 – 35.5
PLT 428 10^3/uL 220.0 – 500.0
RDW-SD 59.8 fL 35.0 – 56.0
RDW-CV 16.0 % 11.0 – 16.0
PDW 10.5 fL 9.0 – 17.0
MPV 9.5 fL 6.5 – 12.0
P – LCR 20.9 % 11.0 – 45.0

Pemeriksaan Laboratorium (05/06/2021)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
Antigen SARS- Negatif Negatif Swab Nasofaring
CoV-2

Pemeriksaan Ro. Thorax (07/06/2021)

Hasil :
1) Bercak – bercak infiltrate kedua paru – paru
2) Cor : sulit dievaluasi
3) Kedua sinus dan diafragma baik
4) Tulang – tulang intak
Kesan :
BRONCHOPNEUMONIA BILATERAL

6
VI. PENATALAKSANAAN MEDIS/TERAPI
1. Dextrose 10% 10 tpm : cairan infus untuk mengatasi hipoglikemia aau kondisi
kadar gula terlalu rendah.
2. Dexamethasone 0,75 mg / 12 jam / IV : merupaka obat kortikosteroid yang
digunakan untuk mengatasi alergi atau peradangan.
3. Cefotaxime 200 mg / 12 jam / IV : golongan obat antibiotic yang digunakan untuk
mengobati infeksi.
4. Gentamicin 10 mg /12 jam / IV : golongan obat antibiotic yang digunakan untuk
menghambat pertumbuhan kuman – kuman penyebab infeksi.

7
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA

DATA ETOLOGI MASALAH

Saluran pernafasan atas
DS :
↓
1. Ibu klien mengatakan anaknya sesak Kuman berlebih di bronkus
DO : ↓
1. Terdengar bunyi ronchi Proses peradangan Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
2. Adanya produksi sputum ↓
3. Klien tampak gelisah Akumulasi secret di bronkus
4. RR : 38x/mnt ↓
Bersihan jalan nafas tidak efektif

8
DS :
1. Ibu klien mengatakan anaknya sesak

DO :
1. Klien tampak menggunakan otot Infeksi saluran pernafasan
bantu pernafasan ↓
Edema antara alveoli dan kapiler
2. Klien tampak pernafasan cuping ↓
hidung Edema paru
↓
3. RR : 38x / menit Suplai O2 menurun Pola nafas tidak efektif
↓
Hiperventilasi
↓
Dyspnea
↓
Pola nafas tidak efektif

9
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan hipersekresi keperawatan 3x24 jam
jalan nafas ditandai dengan terdengar diharapkan bersihan jalan nafas
bunyi ronchi pada lapang paru, membaik dengan kriteria hasil :
adanya produksi sputum, RR : 1. Tidak ada bunyi nafas
38x/menit tambahan
2. Produksi sputum tidak
berlebih
3. RR normal
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan hambatan upaya nafas keperawatan 3x24 jam
ditandai dengan sesak, pernafasan diharapkan pola nafas membaik
cuping hidung, menggunakan otot dengan kriteria hasil :
bantu pernafasan, RR : 38x/menit 1. Sesak berkurang
2. Tidak menggunakan
otot bantu pernafasan
3. RR normal
Intervensi Keperawatan Rasional
1) Monitor pola nafas 1) Membantu mengetahui adanya
2) Monitor bunyi nafas tambahan perubahan pola nafas
3) Monitor frekuensi nafas 2) Mengetahui adanya kelainan
4) Monitor sputum pernafasan
5) Lakukan fisioterapi dada 3) Mengetahui frekuensi nafas
6) Kolaborasi pemberian obat 4) Mengetahui produksi sputum
cefotaxime dan gentacimin 5) Membantu meningkatkan
pengeluaran mukus
6) Untuk mengatasi infeksi
pernafasan dan menghambat
pertumbuhan kuman.
1) Monitor pola nafas 1) Membantu mengetahui adanya
2) Monitor bunyi nafas tambahan gangguan pola nafas
3) Monitor adanya produksi 2) Mengetahui adanya kelainan
sputum
pernafasan
4) Monitor hasil x-ray toraks
5) Posisikan semi-fowler atau 3) Mengetahui adanya yang
fowler mempengaruhi jalan nafas
6) Berikan oksigen 4) Membantu menegakkan
diagnose dan perencanaan
intervensi
5) Mempetahankan jalan nafas
6) Membantu pemenuhan
kebutuhan oksigen
10

Tanggal Diagnosis Keperawatan
Senin, 14 Bersihan jalan nafas tidak efektif
Juni 2021 berhubungan dengan hipersekresi
jalan nafas ditandai dengan
terdengar bunyi ronchi pada lapang
paru, adanya produksi sputum, RR :
38x/menit
Senin, 14 Pola nafas tidak efektif
Juni 2021 berhubungan dengan hambatan
upaya nafas ditandai dengan sesak,
pernafasan cuping hidung,
menggunakan otot bantu
pernafasan, RR : 38x/menit
Selasa, 15 Bersihan jalan nafas tidak efektif
Juni 2021 berhubungan dengan hipersekresi
jalan nafas ditandai dengan
terdengar bunyi ronchi pada lapang
paru, adanya produksi sputum, RR :
30x/menit
Selasa, 15 Pola nafas tidak efektif
Juni 2021 berhubungan dengan hambatan
upaya nafas ditandai dengan sesak,
pernafasan cuping hidung,
menggunakan otot bantu
pernafasan, RR : 30x/menit
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi
1) Memonitor pola nafas S : ibu klien mengatakan masih ada
2) Memonitor bunyi nafas tambahan lendir pada tenggorokan anak
3) Memonitor frekuensi nafas O : ada bunyi ronchi
4) Memonitor sputum A : bersihan jalan nafas tidak efektif
5) Melakukan fisioterapi dada P : lanjutkan intervensi
6) Kolaborasi pemberian obat
cefotaxime dan gentacimin
1) Memonitor pola nafas S : ibu klien mengatakan sesak
2) Memonitor bunyi nafas tambahan klien berkurang
3) Memonitor adanya produksi O : RR 30x/menit
sputum A : pola nafas tidak efektif
4) Memonitor hasil x-ray toraks P : lanjutkan intervensi
5) Memposisikan semi-fowler atau
fowler
6) Memberikan oksigen
1) Memonitor pola nafas S : ibu klien mengatakan lendir
2) Memonitor bunyi nafas tambahan pada tenggorokan anak sedikit
3) Memonitor frekuensi nafas O : tidak ada bunyi ronchi
4) Memonitor sputum A : bersihan jalan nafas efektif
5) Melakukan fisioterapi dada P : pertahankan intervensi
6) Kolaborasi pemberian obat
cefotaxime dan gentacimin
1) Memonitor pola nafas S : ibu klien mengatakan sesak
2) Memonitor bunyi nafas tambahan klien berkurang
3) Memonitor adanya produksi O : RR 30x/menit
sputum A : pola nafas tidak efektif
4) Memonitor hasil x-ray toraks P : pertahankan intervensi
5) Memposisikan semi-fowler atau
fowler
11

Rabu, 16 Bersihan jalan nafas tidak efektif
Juni 2021 berhubungan dengan hipersekresi
jalan nafas ditandai dengan
terdengar bunyi ronchi pada lapang
paru, adanya produksi sputum, RR :
30x/menit
Rabu, 16 Pola nafas tidak efektif
Juni 2021 berhubungan dengan hambatan
upaya nafas ditandai dengan sesak,
pernafasan cuping hidung,
menggunakan otot bantu
pernafasan, RR : 30x/menit
6) Memberikan oksigen
1) Memonitor pola nafas
2) Memonitor bunyi nafas tambahan
3) Memonitor frekuensi nafas
4) Memonitor sputum
5) Melakukan fisioterapi dada
6) Kolaborasi pemberian obat
cefotaxime dan gentacimin
1) Memonitor pola nafas
2) Memonitor bunyi nafas tambahan
3) Memonitor adanya produksi
sputum
4) Memonitor hasil x-ray toraks
5) Memposisikan semi-fowler atau
fowler
6) Memberikan oksigen
S : ibu klien mengatakan lendir
pada tenggorokan anak sedikit
O : tidak ada bunyi ronchi
A : bersihan jalan nafas efektif
P : pertahankan intervensi
S : ibu klien mengatakan sesak
klien berkurang
O : RR 30x/menit
A : pola nafas tidak efektif
P : pertahankan intervensi
12