FORMAT PENGKAJIAN PENGKAJIAN

POST SC

Nama Mahasiswa : Hikmah Alamiah Tgl Pengkajian : 6-7-2021

NIM : 144 2020 2176 Ruangan : Nuri

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Ny. N Inisial Suami : Tn. A
2. Usia : 20 Thn Usia : 22 Thn
3. Stts perkawinan : Menikah Stts p.kawinan : Menikah
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
5. Pendidikan terakhir : SMA Pend. terakhir : SMA

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No Thn Tipe Penolong Jk BBL Keadaan Bayi Masalah
Persalinan waktu lahir Kehamilan
2021 SC Dokter 3,1
Pengalaman menyusui : Tidak

Riwayat Kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa : 3 Kali di Puskesmas
2. Masalah kehamilan : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
DM dan Hipertensi.

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : SC Tgl/jam : - 07 - 2021, Jam
2. Jenis kelamin bayi : Laki-laki , BB: 3100 gram, PB : 50 cm
3. Perdarahan :
 4. Masalah dlm persalinan : Tidak ada

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada masalah ginekologi
2. Riwayat KB : Klien mengatakan belum pernah KB sebelumnya.

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : G1 P1 A0 Bayi Rawat Gabung : Iya
Jika tidak, alasan : Tidak ada
Keadaan umum : Mengeluh nyeri perut pada bagian bekas luka operasi
Kesadaran : Composmentis, BB : 90Kg TB : 160Cm
Tanda Vital
Tekanan Darah : 150/100 mmHg, Nadi : 100 x/m
Suhu : 36,2’C Pernapasan : 20 x/m

Kepala Leher
Kepala : Bentuk kepala bulat, tampak gelisah, tidak terdapat
massa dan tidak ada nyeri tekan.
Mata : Simetris, konjungtiva tidak tampak anemis,
Hidung : Hidung tampak simetris kiri dan kanan, tidak tampak
adanya secret, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
massa
Mulut : Bibir tampak sedikit kering, tidak ada lessi, mulut
tampak bersih
Telinga : simetris, pendengaran baik, tidak menggunakan alat
bantu dengar, tidak ada nyeri tekan
Leher : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada nyeri tekan
Dada
Jantung : Tidak ada kelainan pada jantung
Paru-paru : Tidak ada kelainan pada paru-paru
Payudara : Simetris kiri dan kanan, payudara tampak bengkak,
payudara tampak bersih, ada pengeluaran ASI
Puting susu : Putting susu tampak bersih dan menonjol
Pengeluaran ASI : Ada pengeluaran ASI
Masalah Khusus : Tidak ada masalah

Abdomen
Involusi Uterus : Iya
Keadaan : Terlihat adanya Strechmatch dan bekas luka
operasi.
Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat
Fungsi pencernaan : Baik
Masalah Khusus : Nyeri pada luka post op sc

Perineum dan Genital

Vagina : Tampak membengkak
Perineum : Utuh
Lokia : ada, rubra
Jumlah : Banyak, 3 kali ganti pembalut/Hari, Warna : Merah segar
Konsistensi : Agak kental, Bau : Amis
Hemorrhoid : Tidak ada
Masalah khusus : Tidak ada

Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : Tidak ada
 Varises : Tidak ada
Ekstremitas Bawah
Edema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus

Eliminasi
Urine
Kebiasaan BAK : 5-6x/hari, berwarna kuning bening, dan berbau
khas
BAK saat ini : 4x/Hari, berwarna bening dan berbau khas
Fekal
Kebiasaan BAB : 1-2x/hari, berwarna kecoklatan, konsistensi
lunak tidak encer
konstipasi : tidak ada
Masalah Khusus : Tidak ada masalah khusus

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur
Pola tidur saat ini
Keluhan ketidaknyamanan
P : Luka post op SC
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Pada daerah abdomen
: kebiasaan tidur : malam : 7-8 jam,
siang : 3-5 jam
: Klien mengatakan sejak melahirkan
belum bisa tidur karna nyeri bekas
operasi dan klien tampak gelisah
: Klien mengeluh nyeri dan tidak nyaman
pada bekas jahitan post partum
 S : Skala 4
T : Hilang Timbul

Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi : Dibantu oleh suami
Latihan/senam : Tidak pernah
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus

Nutrisi dan Cairan

Asupan nutrisi : nafsu makan baik, makan 3x sehari, porsi
makan dihabiskan
Cairan : Cukup, ± 1.5L/hari
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus

Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : Klien mengatakan tidak merasa cemas
Penerimaan pada bayi : Ibu mengatakan senang dengan kehadiran
bayinya
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
Kemampuan Menyusui : Klien mengatakan ada pengeluaran ASI dan
akan langsung menyusui bayinya

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

1. Ceftriaxone 1gr / 8 jam / IV : untuk menghambat pertumbuhan bakteri
2. Ketorolac 30 mg / 8 jam / IV : untuk meredakan nyeri dan peradangan
3. Nifedipin 3 x 1 : untuk mengobati hipertensi
 Hasil pemeriksaan penunjang :
Tgl : 5-7-2021 Jam : 21.55 PM
Parameter Result Unit Ref. Range
WBC 11.7 10^3/uL 3.5-10.0
RBC 4.30 10^6/uL 3.80-5.80
HGB 11.9 g/dl 11.0-16.5
HCT 35.7 % 35.0-50.0
MCV 83.0 fL 80.0-90.0
MCH 27.7 Pg 26.5-33.0
MCHC 33.3 g/dl 31.5-35.0
PLT 254 10^3/uL 150.0-390.0
RDW 13.7 % 10.0-15.0
PDW 11.0 fL 10.0-18.0
MPV 9.0 fL 6.5-11.0

Hitung Jenis
LYMPH 20.3 % 17.0-48.0
MXD 8.0 % 4.0-10.0
NEUT 71.7 % 43.0-76.0

Tgl : 5-7-2021 Jam : 21.55 PM

Imunoserologi
Parameter Result Nilai rujukan
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif
Syphilis Non Reaktif Non Reaktif
HIV Non Reaktif Non Reaktif
Rapid Antigen SARS-Cov-2 Negatif Negatif
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjectif
- Klien mengeluh nyeri seperti ditusuk-
tusuk pada daerah luka post op, skala
nyeri 4, secara hilang timbul
- Klien mengatakan sejak melahirkan
belum bisa tidur karna nyeri di bekas
jahitan post op
- Klien mengeluh nyeri dan tidak nyaman
pada bekas jahitan post partum
Data Objectif
- Payudara tampak bengkak
- TTV
TD : 150/100 mmHg,
N : 100 x/m
- Terdapat Involusi Uterus
- Klien tampak gelisah
- Tampak luka post op SC
 ANALISA DATA
Data Fokus Etiologi Masalah
keperawatan
DS : Agen pencedera Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri seperti fisik (Post Op SC)
ditusuk-tusuk pada daerah abdomen
(bekas luka post op sc), skala nyeri 4,
secara hilang timbul
- Klien mengatakan sejak melahirkan
belum bisa tidur karna nyeri di bekas
jahitan post sc
DO :
- TTV
TD : 150/100 mmHg,
N : 100 x/m
- Tampak gelisah
DO : Tindakan Invasif Resiko Infeksi
- Terdapat luka post op SC pada
daerah abdomen
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. N
Umur : 20 tahun
Ruang : Nuri

RENCANA
TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN Tujuan/Kriteria
Intervensi Rasional
Hasil
6/7/2021 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan Manajemen nyeri
13.05 agen pencedera fisik (Post SC) tindakan Observasi Observasi
WITA DS : keperawatan 1. Identifikasi skala nyeri 1. Skala nyeri dapat menjadi
- Klien mengeluh nyeri seperti selama 1 × 8 jam indikator keberhasilan terapi
ditusuk-tusuk pada daerah diharapkan tingkat Terapeutik Terapeutik
abdomen (luka post op), skala nyeri menurun 2. Kontrol lingkungan yang 2. Lingkungan yang tidak
nyeri 4, secara hilang timbul dengan kriteria memperberat rasa nyeri kondusif dapat merangsang
- Klien mengatakan sejak hasil : saraf simpatis
melahirkan belum bisa tidur 1. Keluhan nyeri Edukasi Edukasi
karna nyeri di bekas jahitan menurun 3. Jelaskan penyebab, 3. Pemberian pengetahuan
post sc 2. Gelisah periode dan pemicu nyeri dapat membantu dalam
DO : menurun kepatuhan klien dalam
- TTV 3. Kesulitan tidur program terapi
TD : 150/100 mmHg, menurun 4. Ajarkan teknik 4. Teknik relaksasi nafas dalam
N : 100 x/m nonfarmakologis relaksasi dapat merelaksasikan otot
 - Tampak gelisah napas dalam sehingga melancarkan
peredaran sehingga nyeri
dapat berkurang
Kolaborasi Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian 5. Analgetik dapat memblok
analgetik lintasan nyeri sehingga
mampu mengurangi rasa
nyeri

6-7-2021 Resiko infeksi ditandai dengan Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi

13.05 tindakan invasive tindakan Observasi Observasi
WITA DO : keperawatan 1. Monitor tanda dan gejala 1. Mengetahui tanda gejala
- Terdapat luka post op SC selama 1 × 8 jam infeksi infeksi
pada daerah abdomen diharapkan resiko Terapeutik Terapeutik
infeksi dapat 1. Berikan perawatan kulit 1. Membantu proses
dikontrol dengan pada area luka penyembuhan luka
kriteria hasil : 2. Cuci tangan sebelum dan 2. Menghindari adanya infeksi
1. Mengidentifik sesudah kontak dengan nosocomial
asi faktor pasien
resiko Edukasi Edukasi
meningkat 1. Jelaskan tanda dan gejala 1. Menambah pengetahuan
2. Menghindari infeksi pasien dan keluarga terkait
faktor resiko tanda dan gejala infeksi
meningkat 2. Ajarkan cara memeriksa 2. Memeriksa keadaan luka
kondisi lukas operasi secara mandiri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Ny. N
Umur : 20 tahun
Ruang : Nuri
Diagnosa EVALUASI
Hari/Tgl IMPLEMENTASI
Keperawatan (SOAP)
Selasa, 6/7/2021
13.15 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi skala nyeri S:
berhubungan dengan H : Skala nyeri 4 - Klien mengeluh nyeri masih
13.15 agen pencedera fisik 2. Mengontrol lingkungan yang memperberat datang kadang-kadang dengan
(Post SC) rasa nyeri skala 2
H : Suhu ruangan klien sejuk, tidak bising O:
dan lampu dimatikan - TD : 140/80 mmHg
13.15 3. Menjelaskan penyebab, periode dan - N : 92 x/menit
pemicu nyeri A: Masalah belum teratasi
H : Klien dan keluarga dapat mengetahui P: Lanjutkan intervensi
bahwa penyebab nyeri adalah bekas 1. Identifikasi skala nyeri
jahitan post partum di perineum 2. Kontrol lingkungan yang
13.18 4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis memperberat rasa nyeri
relaksasi napas dalam
H : Klien mampu memahami dan
mengikuti cara relaksasi napas dalam
Selasa, 6/7/2021
13.15 Resiko infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
ditandai dengan H : Tidak ada pus, bengkak dan S:-
tindakan invasive kemerahan O:
13.25 2. Berikan perawatan kulit pada area luka - Tidak terdapat pus, bengkak,
H : Mengganti verban kemerahan dan panas pada area
13.15 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak luka post op
dengan pasien A:
H: P: Pertahankan intervensi
13.15 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 1. Monitor tanda dan gejala
H : Klien dan keluarga mampu memahami infeksi
tanda dan gejala infeksi adalah terdapat 2. Berikan perawatan kulit pada
pus atau nanah, kemerahan, terasa panas area luka
pada area luka, bengkak kehilangan fungsi
13.15 5. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
operasi
H : Klien dan keluarga mampu memeriksa
kondisi luka dengan cara memahami tanda
dan gejala infeksi