PROGRAM

PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN
PASIEN
RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
TERAKREDITASI PARIPURNA KARS

RSSA JAYA Tahun 2016

RSSA LUAR BIASA
AKREDITASI PASTI BISA
BUDAYA MUTU
"Kita Peduli"
 KATA PENGANTAR

Buku Program PMKP ini dibuat sebagai acuan pelaksanaan program tahunan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit umum dr Saiful Anwar. Dengan
buku panduan ini instalasi pengendali mutu dapat melaksanakan program mutu secara
sitematis dan terarah

Akhir kata semoga Buku Program Peningkatan Mutu dan Keselamatn Pasien ini
dapat digunakan sebagaimana mestinya, sehingga bermanfaat bagi seluruh petugas
dalam meningkatan budaya mutu dan keselamatan pasien.
Terimakasih pada tim yang telah dapat membuat program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, semoga program ini dapat bermanfaat bagi rumah sakit dan seluruh
staf Rumah Sakit Umum dr. Saiful Anwar Malang.

Malang,______________ 2016

DIREKTUR RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

dr. RESTU KURNIA TJAHJANI, M.Kes

NIP . 19590829 198703 2 002

Budaya mutu RSSA‘ kita peduli’ i

 TIM PENYUSUN

 Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

 dr. C. SINGGIH WAHONO, Sp.PD.KR

 Ns. EUIS KOMALA RESTIAWATI, S.Kep, MMRS

 KHUSNUL HIDAYATI, S.Kep.Ns

 RENY KUSHARTATI, SST, MM

 FEMMY ANGGRIYANI, SKM

Budaya mutu RSSA‘ kita peduli’ ii

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................................... i
TIM PENYUSUN ........................................................................................................... ii

DAFTAR ISI................................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................. 1

1.1 Pendahuluan .................................................................................................... 1

1.2 Latar bekakang ................................................................................................ 1

1.3 Tujuan .............................................................................................................. 2

BAB II. Program PMKP RSUD Dr. Saiful Anwar Malang............................................... 3

A. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan................................................................ 3

B. Cara Melaksanakan Kegiatan............................................................................. 8

C. Sasaran ............................................................................................................. 8
D. Schedule (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan Program PMKP RS ......................... 9

E. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya............................................ 9

F. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan ..................................................10

G. Penutup ............................................................................................................. 10
LAMPIRAN

Schedule (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan Program PMKP RS ....................................11

Budaya mutu RSSA‘ kita peduli’ iii

 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. PENDAHULUAN
Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat, maka
sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai
menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan, maka fungsi rumah
sakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar
menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga dan
masyarakat

Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang

dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi RS
diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi input, process dan product output
(meliputi output dan outcome).

1.2. LATAR BELAKANG

Manajemen mutu rumah sakit merupakan salah satu metode / tuntunan rumah
sakit dalam menjalankan fungsinya sebagai lembaga yang memberikan pelayanan
kepada masyarakat khususnya dibidang kesehatan, sehingga rumah sakit mengambil
langkah dengan membentuk suatu bagian / instalasi yang mengurusi tentang manajemen
mutu khususnya standar akreditasi rumah sakit yang distandarkan oleh Kementerian
Kesehatan dan WHO, sehingga akan berdampak pada bagaimana rumah sakit membuat
perencanaan, pelaksaaan program, monitoring dan evaluasi sampai pada tindak lanjut
dari program manajemen mutu, yang hasil akhirnya diharapkan pasien, keluarga, pekerja,
pimpinan dan pemilik rumah sakit akan merasa puas, nyaman dan aman dalam
menggunakan jasa rumah sakit atau dalam melaksanakan tugas dan fungsinya didalam
menjalankan organisasi ini. Dengan manajemen mutu yang baik akan tercapai
peningkatan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus untuk mengurangi risiko
terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik
Berdasarkan hal tersebut, maka untuk mencapai tujuan terciptanya mutu
pelayanan yang baik dan upaya untuk mencapai keselamatan pasien perlu dibuat
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berisi tentang rencana kegiatan
yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci.

Budaya mutu RSSA‘ kita peduli’ 1

1.3. TUJUAN
Tujuan Umum :
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan
berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien di RSUD Dr. Saiful
Anwar Malang

Tujuan Khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis,
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
4. Terpantaunya kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5. Melakukan tindakan pencegahan terhadap insiden keselamatan pasien melalui
penggunaan indikator prioritas dari unit kerja
6. Merancang proses klinis dan manajerial yang baru dengan baik
7. Mengukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data
8. Asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan perkembangan
pasien terkini
9. Terjadwalnya kegiatan pendidikan dan pelatihan mutu di lingkungan RSSA

Budaya mutu RSSA‘ kita peduli’ 2

 BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
PROGRAM PMKP RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU

1. MELAKUKAN STANDARISASI PROSES ASUHAN KLINIS
Meliputi Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathway
 Panduan Praktik Klinik (PPK) Tata Laksana Kasus:
Panduan yang dibuat secara sistematis dan berdasarkan evidence based
medicine, untuk memandu keputusan dokter dan pasien dalam penanganan
terbaik sebuah kondisi klinis.
 Panduan Praktik Klinik (PPK) Prosedur Tindakan:
Panduan yang dibuat secara sistematis dan berdasarkan evidence based , untuk
memandu keputusan dokter dan pasien dalam melakukan prosedur tindakan
untuk penanganan terbaik sebuah kondisi klinis
 Clinical Pathway
Clinical pathway adalah Suatu rencana pelayanan terhadap pasien dengan
keadaan klinis tertentu yang disusun secara terstruktur dan multidisiplin untuk
melaksanakan panduan praktik klinik sesuai dengan kerangka waktu, termasuk
penatalaksanaan pasien, perkembangan dan luaran (outcome) pasien secara
detail.
Pelayanan dalam CP bersifat multidisiplin sehingga semua pihak yang terlibat
dalam pelayanan (dokter/dokter gigi, perawat, fisioterapist, dll) dapat
menggunakan format yang sama dan perkembangan pasien dapat dimonitor
setiap hari, baik intervensi maupun outcome-nya
Kegiatan dalam Clinical Pathway meliputi:

N Nama Kegiatan Yang melaksanakan Penanggung jawab

o
1. Pembuatan PPK dan PPK Masing-masing SMF danKoordinator CP stiap
tindakan oleh setiap SMF dan instalasi SMF/ instalasi
instalasi, berdasarkan evidence
based medicine
2. Pembuatan clinical pathway Masing-masing SMF danKoordinator CP stiap
berdasarkan PPK oleh setiap instalasi SMF/ instalasi
SMF secara berkelanjutan
3. Pembahasan multidisiplinerSMF pembuat denganKordinator CP RSSA
PPK, PPK tindakan dan clinicalPerawat, Instalasi
pathway penunjang medis dan
atau SMF lainnya yang
berhubungan.
4. Penghitungan dan penetapanTim tarif RSSA Tim Tarif RSSA
unit cost untuk masing-masing ,
PPK tindakan dan clinical
pathway oleh tim tarif RSSA

Budaya mutu RSSA‘ kita peduli’ 3

 5. Sosialisasi pelaksanaan PPK,Koordinator CP SMFKabid YanMed dan
PPK tindakan dan clinicaldibawah koordinasi CPKomite Medik
pathway untuk seluruh stafRSSA
medis, paramedis dan karyawan
lain yang berhubungan.
6. Uji coba pelaksanaan PPK, PPKStaf Medis (SMF),Koordinator CP SMF
tindakan dan clinical pathway diPerawat dan gizi, farmasi dibawah koordinasi
tingkat instalasi (UGD, IRJ dan Koordinator CP RSSA
IRNA).
7. Pemilihan dan penetapan 5 PPKDirektur, Wadir yanmed,Direktur
dan 5 clinical pathway di tingkatKomite Medik, IPM
instalasi (UGD, IRJ dan IRNA).
8. Pelaksanaan 5 PPK, 5 clinicalStaf Medis (SMF),Koordinator CP SMF
pathway di tingkat instalasiPerawat dan gizi, farmasi dibawah koordinasi
(UGD, IRJ dan IRNA). Koordinator CP RSSA

9. Pencatatan dan PelaporanKoordinator CP SMF, Kabid YanMed

setiap 1 bulan
11 Audit Klinik pelaksanaan PPKKomite Medik, subKomite Medik
. dan CP setiap 3 bulan Komite mutu
12 Perbaikan PPK, dan clinicalMasing-masing SMF danKoordinator CP setiap
. pathway serta pelaksanaannyainstalasi SMF/ instalasi dibawah
oleh setiap SMF secara koordinasi Koordinator
berkelanjutan CP RSSA
13 Pembuatan PPK, PPK tindakanMasing-masing SMF danKoordinator CP setiap
. dan clinical pathway baru olehinstalasi SMF/ instalasi
setiap SMF secara berkelanjutan

Untuk tahun 2016 akan dipantau 10 PPK dan CP.

10 PPK dan 10 Clinical Pathway untuk Penilaian Akreditasi KARS

1. Thalasemia Mayor dengan Kelebihan Zat Besi (SMF Ilmu Kesehatan Anak)
2. AV-Shunt pada CKD(SMF Bedah Umum – TKV)

3. Hernia inguinalis lateralis pada anak (SMF Bedah Umum – Anak)

4. STEMI Akut (SMF Jantung)

5. Katarak Senilis Ops (SMF Mata)

6. Ketoacidosis Diabetikum - IPD

7. Premature rupture of the membrane – OBG

8. Pneumonia CAP – Paru

9. CVA ICH – Neuro

10. Tonsillitis pre op

Budaya mutu RSSA‘ kita peduli’ 4

2. MELAKUKAN PENGUKURAN MUTU (Klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan
Pasien, unit kerja, Surveilance PPI)

Budaya mutu RSSA‘ kita peduli’ 5

 Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi. Indikator
adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan yang merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan.
Kegiatannya meliputi:
a. Melakukan evaluasi indikator mutu, yang terdiri dari 11 indikator area klinis, 9
indikator area manajemen, 6 indikator sasarankeselamatan pasien, 5 indikator
ILMMS, meliputi :
1) Evaluasi Kamus indikator mutu
2) Keterlaksanaan indikator mutu tiap SATKER
3) Ketepatan pelaporan indikator mutu
4) Ketercapaian target indikator mutu rumah sakit
5) Pelaksanaan rencana tindak lanjut
b. Menyampaikan hasil evaluasi indikator mutu rumah sakit pada acara pleno
manajemen
c. Membuat edaran kepada SATKER untuk mengajukan indikator mutu baru
lengkap dengan profil indikator
d. Penetapan judul-judul indikator mutu baru dan dilaksanakan pemantauannya
e. Edukasi PIC / penanggung jawab pengumpul data secara berkala
f. Pelaksanaan pengumpulan data melalui pencatatan (sensus harian),
g. Analisa data atas hasil pengumpulan data oleh masing-masing satker
h. Pembuatan rencana tindak lanjut atas hasil / capaian indikator mutu
i. Pelaporan hasil indikator mutu, analisa dan rencana tindak lanjut oleh satuan
kerja ke direktur
j. Melakukan validasi data utamanya indikator klinis untuk indikator baru
k. Penyusunan laporan mutu ke direktur dan dewan pengawas
l. Penyampaian feedback hasil mutu ke instalasi / unit kerja
m. Bekerjasama dengan komite PPI dalam surveilance PPI
Dalam melaksanakan pengukuran mutu utamanya dalam surveilance dan
yang ada kaitannya dengan PPI bekerjasama dan berkoordinasi baik dalam
penyusunan indikator, pengumpulan data, monitoring dan evaluasi pelaksanaan
mutu, yang tercover dalam indikator area klinis 10 tentang Pencegahan dan
Pengendalian infeksi. Dalam membuat rencana tindak lanjut berkoordinasi dengan
PPI untuk disampaikan ke masing-masing satker yang terkait.
(JUDUL INDIKATOR MUTU DAN SATKER PENANGGUNGJAWAB TERLAMPIR)

3. MELAKUKAN PENGUKURAN MUTU UNIT KERJA DAN PELAYANAN YANG

DIOUTSOURCINGKAN
Kegiatannya:

Budaya mutu RSSA‘ kita peduli’ 6

 a. Kinerja Rumah Sakit: oleh IPM:
 Laporan Indikator Mutu Rumah Sakit
 Laporan Insiden Keselamatan Pasien
 Laporan Implementasi hasil QCC
b. Penilaian Kinerja rumah sakit yang berkoordinasi dengan Sub. Bag. EVAPOR
tentang:
 LAKIP (Laporan Akuntabilitas Instansi Pemerintah),
 Laporan tahunan RS,
 LKPJ (Laporan Keterangan PertanggungjawabanRS),
 LPPD (Laporan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah),
 Laporan Pencapaian SPM (Standar Pelayanan Minimal) yang dilakukan oleh
seksi Evaluasi dan Pelaporan
 Laporan BOR, ALOS, TOI, BTO, GDR, NDR
c. Pengukuran mutu unit kerja, Kegiatannya meliputi :
 Identifikasi indikator yang sudah dilakukan pengumpulan data dan
monitoringnya
 Pembuatan Sasaran mutu / Indikator mutu / Quality Obyective
 Pencatatan & pelaporan indikator mutu
 Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
 Penilaian kinerja individu / staf à tenaga profesi dan non profesi
 Penilaian kinerja unit
 Feedback
 Pembuatan Rencana Tindak Lanjut
Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi secara berkala
oleh kepala instalasi / satuan kerja. Hasil kegiatan tersebut dilaporkan secara berkala
kepada direktur RSSA melalui IPM
Evaluasi kontrak dan perjanjian lain
Berkoordinasi dengan Bagian UMUM dan HUMAS serta instalasi yang melakukan
kerjasama dengan pihak lain seperti, pelayanan laboratorum. Pelayanan radiologi, dll.
Kegiatannya :
a. Monitoring kontrak dan perjanjian lainnya.
b. Monitoring keterlaksanaannya isi kontrak
c. Monitoring perbaruan/perpanjangan kontrak

4. MELAKUKAN PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS DAN STAF NON KLINIS

a. Penilaian kinerja staf klinis meliputi dokter, keperawatan dan profesi tenaga
kesehatan lain.

Budaya mutu RSSA‘ kita peduli’ 7

 b. Penilaian kinerja medis/dokter dilakukan oleh atasan langsung melalui
loogbook, penilaian kinerja teman sejawat, SKP (sasaran Kinerja Pegawai)
bagi PNS dan tenaga kontrak dengan form khusus
c. Penilaian kinerja keperawatan dilakukan oleh atasan langsung tenaga
keperawatan mealui kogbook, audit keperawatan dan SKP bagi PNS, bagi
tenga e BLUD denga form khusus
d. Penilaian kinerja profesi tenaga kesehatan lain dilakukan oleh atasan
langsung profesi tenaga kesehatan lain. Melalui loogbook, SKP untuk PNS,
dan tenaga kontrak dengan form khusus

5. KOORDINASI SEMUA KOMPONEN MUTU PENGUKURAN MUTU DAN

PENGENDALIAN
Selain indikator mutu , RS juga mengkoordinasikan kegiatan mutu dan pengendalian,
antara lain:
a. Kegiatan peningkatan mutu melalui kelompok idaya kerja dan gugus kendali
mutu (QC)
Di RSSA terdapat 20 kelompok QCC yang setiap tahun menghasilkan risalah
yang meliputi semua jenis pelayanan. Untuk kegiatannya diakomodir dan
dikomandoi oleh IPM (instalasi Pengendali Mutu) baik proses pembinaan
maupun presentasi hasil mutu. Setaipa tahun juga mengikuti kegiatan mutu
tingkat regional propinsi, nasional dan internasional, dimana secara aktif RSSA
selalu mengirimkan delegasinya
b. Berkoordinasi dengan komite PPI dalam pencegahan dan pengendalian infeksi
baik secara pelaporan, pelaksanaan, maupun pencegahan, seperti ICRA,
penetapan standar PPI, penanganan kejadian MRSA, otbreak, dll
c. Berkoordinasi dengan Tim K3 RS dalam kegiatan keselamatan dan kesehatan
kerja seperti sosialisasi program K3, koordinasi pemenuhan fasilitas, pelatihan
K3, dll
d. Berkoordinasi dengan tim KPRS dalam pelaksanaan yang berhbungan dengan
keselamatan pasien.
e. Berkoordinasi dengan tim managemen nyeri dan code blue RS dalam sosialisasi
dan pelaksanaannya
f. Bekerjasama dengan pengendalian mutu di laboratorium patologi klinik dalam
pemantauan baku mutu
g. Koordinasi dengan manajemen risiko klinis dalam mengidentifikasi risiko klinis di
RSSA dan malakukan managemen risiko klinis maupun risiko lain

6. MENETAPKAN PRIORITAS KEGIATAN YANG AKAN DIEVALUASI

Budaya mutu RSSA‘ kita peduli’ 8

  Program PMKP prioritas untuk tahun 2016 ditetapkan adalah pelayanan
Hemodialisa , dengan dasar pemilihan:

HIGH RISK HIGH VOLUME PROBLEM PRONE

Area Prioritas JML
N B S N B S N B S
ICU 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370
IBS 5 50 250 4 30 120 4 20 80 450
HD 4 50 200 3 30 90 3 20 60 350
Farmasi 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
IRJ 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

7. Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Diklat dilakukan baik internal maupun eksternal yang dilakukan pada:
a. Direksi
b. Para Pimpinan RS (Kepala Bidang/Bagian, Kepala Seksi/Sub Bag)
c. Kepala Instalasi dan SMF
d. Anggota pokja / Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS
e. PIC / PJ pengumpul data di unit kerja
f. Staf
Pelaksanaan diklat PMKP gelombang 2 mandiri, berisi:
1) Penjelasan tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2) Cara penyusunan program PMKP
3) Cara melaksanakan program PMKP
4) Cara monitoring dan evaluasi program PMKP
5) Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu, pelayanan ke pasien
dan program keselamtan pasien
6) Pemahaman dan implementasi Manajemen Resiko
7) Pemahaman dan implementasi ICRA, FMEA, HVRA
8) Pelaksanaan diklat mutu diatur oleh IPM dan bekerjasama dengan bidang
pengembangan profesi

B. KESELAMATAN PASIEN
Kegiatannya meliputi :
a. Penerapan manajemen risiko klinis
Risk manajemen / manajemen risiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa
kegiatan klinis dan administratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi
dan menyusun prioritas dalam menangani risiko cedera terhadap pasien, staf dan
pengunjung serta kerugian terhadap institusi sendiri
Masing-masing satker melakukan identifikasi risiko dan kemudian membuat
managemen risiko klinis sesuai dengan panduan/juknis yang sudah dibuat/diedarkan.

Budaya mutu RSSA‘ kita peduli’ 9

 b. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
Kegiatan yang dilakukan dalam menumbuhkan budaya melaporkan antara lain lewat
sosialisasi baik oleh tim maupun pengawas yang lain seperti pengawas pelayanan
keperawatan. Kegiatan roadshow tim KPRS, roadshow manajemen, maupun tim
akreditasi RS dan media lain.
Hasil pelaporan insiden keselamatan pasien akan dilakukan analisa oleh tim KPRS
RS dan dilaporkan ke direktur untuk dibuatkan feedback ke satker
c. Pelaksanaan dokumentasi FMEA dan rancang ulang
d. Koordinasi kegiatan keselamatan pasien dengan peningkatan mutu, melalui monoring
pelaksanaannya melalui pengukuran indikator mutu oleh pengumpul data indikator
mutu

C. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan PMKP dengan :
a. Melalui mekanisme rapat pimpinan, dalam kegiatan rapat pleno pimpinan dan pejabat
struktural., peremuan mutu dimana ka instalasi menyampaiakn pelaksanaan PMKP di
satkernya kepada pimpinan,
b. Melalui mekanisme rapat komite, yang akan dikoordinasikan oleh IPM
c. Melakukan audit ke unit unit pelayanan, baik oleh tim akreditasi RS 5 bintang,
roadshow ke satker, maupun audit lewat pengawas pelayanan keperawatan pada
diluar jam dinas.
d. Melakukan pencatatan dan pelaporan, oleh pengumpul data indikator mutu di
masing-masing satker, IPCLN, tim KPRS maupun staf yang lain
Didalam pelaksanan kegiatan PMKP dengan menggunakan metode siklus PDCA (Plan
Do, Check and Action), dimana kegiatan tersebut diakukan secara terus menerus dan
berkesinambungan.

a. Plan → Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian

masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling
terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanaan
cara penyelesaian masalah.
Hasil akhir yang dicapai dari perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja
penyelesaian masalah mutu yang akan diselenggarakan.
b. Do→ Melaksanakan rencana yang telah disusun.

Budaya mutu RSSA‘ kita peduli’ 10

 Pelaksanaan kegiatan disesuaikan dengan rencana yang telah dibuat dan kalau perlu
dilakukan modifikasi dari perencanaan
c. Check → Yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil yang
dicapai dari pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan
d. Action → Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana
kerja. Dengan melakukan penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu
mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk
selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali.

D. SASARAN
a. Audit medis PPK – CP untuk 5 area prioritas sebesar 100 % per tahun
b. Analisa indikator area klinis 100 % per tahun
c. Analisa indikator sasaran keselamatan pasien 100% per tahun
d. Analisa laporan insiden keselamatan pasien (kejadian sentinel) 100 % per tahun
e. Analisa laporan KTD 100% per tahun
f. Analisa manajemen risiko klinis melalui FMEA 1 tahun sekali
g. Pelaksanaan ICRA minimal 1 tahun sekali

E. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM PMKP RS

Terlampir

F. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan yang telah dibuat.
Jadwal kegiatan akan dievaluasi tiap 3bulan sekali sehingga bila dari evaluasi di ketahui
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki, sehingga
tidak mengganggu program secara keseluruhan.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap 2 bulan melalui rapat pimpinan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut.
Dalam evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilakukan secara berkala, setiap bulan dan
evaluasi dilakukan pada pelaksanaan kegiatan, siapa yang melakukan dan
bertanggungjawab dan mengapa kegiatan tersebut belum terlaksana.

Monev dilakukan berkala :

 Harian oleh satker;

 Bulanan (laporan ke Direktur melalui Instalasi Pengendali Mutu);
 Tribulanan (laporan ke Dewan Pengawas).

Sarana yang dipakai dalam monev adalah:

1) Laporan langsung ke tim mutu dan keselamatan pasien dan Direktur baik secara
teratur maupun insidentil);
2) Rapat kerja satker;
3) Rapat kerja direksi, bidang / bagian;

Budaya mutu RSSA‘ kita peduli’ 11

 4) Rapat komite;
5) Rapat koordinasi struktural dengan Ka Instalasi / Satuan Kerja.

G. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

 Dilakukan melalui sensus harian indikator mutu dan pelaporan setiap bulan ke
instalasi Pengendali Mutu melalui komputer on lin dan sensus harian, masing-masing
satker/instalasi melakukan rekapitulasi bulanan dan dilaporkan ke IPM setiap bulan
 Pencatatan pelaporan Insiden keselamatan Pasien unit kerja dan sudah dilakukan
matriks grading dan dilanjutkan ke tim keselamtan pasien melalui IPM untuk
dilakukan analisa dan penentuan tindak lanjutnya dengan investigasi sederhana,
atau RCA (Root Cause Analysis);
 Pelaporan hasil sensus harian/pencatatan pengumpulan data dan hasil analisa dari
instalasi/satker dilaporkan ke Direktur yang nantinya akan dilakukan analisa dan
validasi oleh tim validator melalui IPM;
 Evaluasi pelaksanaan program PMKP dilakukan setahun sekali dengan menilai
keterlaksanaan program PMKP, kendala-kendala yang dihadapi dan
target/pencapaian apa yang belum terpenuhi.

H. PENUTUP
Demikian program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Dr.
Saiful Anwar Malang sebagai pedoman pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan.

Budaya mutu RSSA‘ kita peduli’ 12

 JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM PMKP RS

Tahun 2016 Bidang

NO KEGIATAN KET
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Spt Okt Nop Des terkait
1 Penyusunan program PMKP 2016 Direktur, IPM,
Komite Medik,
2 Melakukan evaluasi 5 CP Tahun Pertama dan PPK terkait 5 CP
Tim CP
Komite medik
3 Sosialisasi penerapan 5 CP ILMS Tahun ke-2 dan Bid.
Yan.Med
Komite medik
4 Uji Coba penerapan 5 CP ILMS Tahun ke-2 dan Bid.
Yan.Med
Komite medik
Evaluasi hasil ujicoba, perbaikan/penyempurnaan 5 CP ILMS Tahun
5 dan Bid.
ke-2
Yan.Med
Komite medik
Implementasi 5 CP dan 5 CP sesuai ILMS melalui Audit Clinical
6 dan Bid.
Pathway Tahun ke-2
Yan.Med
Komite medik
7 Monitoring dan evaluasi pelaksanaan CP melalui audit klinik dan Bid.
Yan.Med
Tahun 2016 Bidang
NO KEGIATAN KET
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Spt Okt Nop Des terkait
8 Pelaporan Hasil evaluasi 5 CP Tahun 1 & 2 pada Direktur, tembusan Komite medik

Budaya mutu RSSA‘ kita peduli’ 13

 ke IPM
DIREKTUR
9 Melakukan evaluasi indikator mutu
IPM
Menyampaikan hasil evaluasi indikator mutu rumah sakit pada acara Direktur
10
rapat pleno manajemen
SATKER

11 Evaluasi Kamus Indikator dan Penetapan judul indikator mutu baru IPM
Direktur
12 Edukasi PIC/penanggung jawab pengumpul data IPM
SATKER
13 Pelaksanaan pengumpulan data melalui pencatatan (sensus harian),
IPM
Analisa data atas hasil pengumpulan data oleh masing-masing IPM
14
satker
15 Pembuatan rencana tindak lanjut atas hasil/capaian indikator mutu IPM
IPM

16 Pelaksanaan pengukuran indikator mutu, analisa, validasi Tim Validasi

Tahun 2016 Bidang

NO KEGIATAN KET
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Spt Okt Nop Des terkait
17 Penyusunan laporan mutu ke direktur IPM
18 Penyampaian feedback hasil mutu ke instalasi/unit kerja Direktur
Evaluasi indikator mutu Sasaran keselamatan pasien sampai IPM dan Tim
19
membuat RTL KPRS

Budaya mutu RSSA‘ kita peduli’ 14

 IPM dan Tim
20 Melakukan validasi data IM sasaran keselamatan pasien
KPRS
IPM dan Tim
21 Membuat laporan 3 bulanan pada Direktur dan RTLnya
KPRS
Melakukan analisa laporan insiden keselamatan pasien dan RCA IPM dan Tim
22
(RCA jika dibutuhkan) KPRS
IPM dan Tim
23 Pembuatan feedback kepada SATKER
KPRS
Membuat laporan insiden keselamatan pasien tribulan pada Profinsi Direktur
24
melalui Dewas
25 Monitoring kontrak dan perjanjian lainnya. HUMAS
26 Monitoring keterlaksanaannya isi kontrak HUMAS
HUMAS
27 Menerima laporan evaluasi kontrak dan perjannjian

Tahun 2016 Bidang

NO KEGIATAN KET
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Spt Okt Nop Des terkait
Workshop Investigasi Sederhana, RCA, FMEA untuk keselamatan Bid. PP
28
pasien
29 Pelatihan penanggung jawab pengumpul data Bid. PP
30 Informasi tentang hasil PMKP melalui media yang ada Humas
Humas dan
31 Publikasi data dan menetapkan bentuk pengamanan data
Evapor
32 Melakukan proses perbaikan melalui PDSA Tim mutu
SATKER dan

Budaya mutu RSSA‘ kita peduli’ 15

 Ka. Instalasi
Ronde manajemen tentang pelaksanaan PMKP Direktur
33

34 Pelatihan manajemen risiko Bid. PP

Tim Manaj.
35 Identifikasi risiko dari masing-masing satker Resiko

IPM
Tim Manaj.
Risiko dan
36 Pembuatan manajemen risiko dan FMEA
Panitia
Adhock
Tahun 2016 Bidang
NO KEGIATAN KET
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Spt Okt Nop Des terkait
Tim Manaj.
37 Presentasi hasil FMEA pada Manajemen, SATKER terkait Resiko
IPM
Tim GKM
38 Pelaksanaan QCC oleh SATKER
IPM
Tim GKM
39 Presentasi hasil kerja QCC s.d RTL oleh SATKER
IPM

Budaya mutu RSSA‘ kita peduli’ 16