Tanggal 1 September 2009

S Batuk Kering, mual, tiap batuk mau muntah,

demam,
O : Keadaan Umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 90/60mmHg
Nadi 120x/menit
Pernapasan 28x/menit
Temperature 38,2°C
Keadaan spesifik
Kepala Conjungtiva palpebr pucat (-)
Sklera ikterik (-)
Leher JVP (5+2) cmH2O
Pembesaran KGB (-)
Thorax :
Jantung I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba LAA sinistra ICS VI
P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis
dextra, batas kiri LAA sinistra ICS VI
A : HR 120x/menit, reguler, murmur (+) sistolik
grade III di punctum maximum di katup mitral,
gallop (-)
Paru
Vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal
kedua paru, wheezing (-)
Abdomen
I: datar
P: lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus
aortae, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium
(+), nyeri tekan supra pubic (+)
P: thympani, shifting dullness (-)
A: bising usus (+) normal

Genitalia Tidak diperiksa

Ekstremitas Edema (-)

Clubing finger (+)
Sianosis (-)
BB: 40kg

Urinalisa :
Laboratorium Sel epitel +, Leukosit 8-10/LPB Eritrosit 20-25/LPB
Silinder (granula) +,Protein +, Glukosa (-), Nitrit(-),
A CHF ec. MI/MS
TR/AS/PS
PH
Pneumonia
Dispepsia
ISK – DD/Cystitis
P  Istirahat
 Diet jantung III
 O2 4 liter
 IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt.
Mikro
 Furosemid amp 1x1 i.v.
 Digoksin 2x1/2 tab.
 Aspilat 1x80mg
 Antasid syr 3x1c
 Ranitid 2x150mg
 Ciprofloxasin 2x1 flash
 Ambroxol 3x1c
 Laxadin syr 3x1c
 B1, B6, B12 3x1
 KCI 1x1
 Parasetamol 500mg k/p
Rencana  Echocardiografi
 Kultur urin