FORMULIR PENDAFTARAN

PERMINTAAN DATA PESERTA DAN GURU PENDAMPING KSN TINGKAT SD NEGERI/SWASTA

BIDANG PEMBINAAN SD TAHUN 2021

No Asal Sekolah Nama Siswa L/P Tempat Tanggal Lahir NIS/NISN Kelas Mata Pelajaran

1 SD NEGERI LAWE BERINGIN NAZHIRA HAFIDZA P Lawe Mengkudu, 13-02-2011 .0112827298 5 IPA
2 MUAMMAR KHADAFI L Tanjung Sari 12-5-2011 .0111880233 5 Matematika

Catatan : Kutacane, Agustus 2021

- Penyerahan Formulir Pendaftaran Paling LAMBAT tanggal 9 Agustus 2021 Kepala SD Negeri Lawe Beringin
-Formulir Pendaftaran di serahkan ke sdr. ALBERTINA PUTRI Bidang SD, TIDAK DIKIRIM KE WA

Data Pendamping

No Guru Pendamping NIP Pangkat/Gol No. HP Alamat NONO KISWANTO PINEM, SPdI.
1 HAKMI, SPd Honorer _ Desa Natam NIP. 1980 0908 200801 1001