Medan, 30 Mei 2019

Perihal : Permohonan Pengunduran Diri

Lampiran : 7 (Tujuh) Berkas

Kepada Yth,
Kementerian Pendidikan RI
Cq. Dirjen Pendidikan Dasar Dan Menengah
di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Intan Permatasari, S.Pd

Tempat/Tgl Lahir : Medan/20 Juni 1975
NIP : 8734575 3463 4367
Pangkat/Gol. : Pembina IV/B
Jabatan : Guru PNS
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Medan
Alamat : Jl. Cindelaras No. 123, Medan

Dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai guru dan anggota Pegawai
Negeri Sipil (PNS). Adapun alasan pengunduran diri ini adalah dikarenakan kondisi kesehatan saya
yang tidak memungkinkan lagi untuk mengajar.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya melampirkan beberapa dokumen sebagai
berikut :

1. Surat permohonan pensiun dini dari anggota Pegawai Negeri Sipil,

2. Surat pernyataan tidak keberatan bilamana tidak mendapatkan dana pensiun,
3. Surat pernyataan tidak keberatan dari Suami terkait permohonan pengunduran diri,
4. Surat keputusan pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil (Legalisir),
5. Surat keputusan kenaikan pangkat terakhir (Legalisir),
6. Surat pernyataan tidak memiliki hutang atau kewajiban pembayaran yang pemberiannya
berkaitan dengan status sebagai anggota Pegawai Negeri Sipil,
7. Surat pernyataan sudah mengembalikan semua asset dan kekayaan negara.

Demikian surat permohonan pengunduran diri ini saya sampaikan, atas perhatian dan
keputusan yang diberikan, saya sampaikan terimakasih.

Hormat Saya,

Intan Permatasari, S.Pd.

NIP. 8734575 3463 4367.