FORM PEMERIKSAAN PROPOSAL

KABUPATEN/KOTA : Eko Fajar Maftuhin, S Pd

KECAMATAN/DESA : Way Serdang / Gedung Boga
TFL PENDAMPING : 26 Penerima bantuan

KELENGKAPAN KESESUAIAN
NO. INSTRUMEN KETERANGAN
ADA TIDAK TANGGAL**
1. Format III-3: Laporan Penilaian RTLH
2. Format III-4: Identifikasi Keswadayaan
Format III-5: BA Rembuk Warga dan Identifikasi Calon
Tukang dan Pekerja BSPS
3.
a. Daftar Hadir Pertemuan BSPS
b. Dokumentasi kegiatan
4. Format III-7: Kesepakatan Sosial Kelompok BSPS
5. Format III-8: Keputusan Kepala Desa tentang KPB
6. Format III-11: Surat Permohonan BSPS
7. Format III-12: Surat Pernyataan Penghasilan
8. Format III-13: Surat Keterangan kepemilikan tanah
9. Format III-14: Surat Pernyataan mengikuti program
a. Format III-15: Spesifikasi Teknis untuk Kegiatan
10. PKRS
b. Format III-16: Gambar Teknis untuk Kegiatan PBRS
11. Format III-17: Rencana Anggaran Biaya (RAB)
12. Format III-18: Kuitansi
13. Format III-19: Verifikasi dan Pengesahan Proposal
14. Format III-20: Surat Permohonan Penetapan PB
15. Format III-25: Daftar Penerima Bantuan (DPB) BSPS
DOKUMEN PELENGKAP
2 KTP ADA/TIDAK* SESUAI/TIDAK*
17. Kartu Keluarga ADA/TIDAK* SESUAI/TIDAK*
18. Daftar Harga Satuan Kabupaten/Kota ADA/TIDAK* SESUAI/TIDAK*

Keterangan: Mesuji, September 2020

(*) Lingkari/coret salah satu
KOORDINATOR FASILITATOR MESUJI
(**) Tulis tanggal yang ada pada format

DIDIK PRAYETNO, S Pd I