FORMULIR BERLANGGANAN

Jasa Telekomunikasi CMedia Nusantara

Isi dengan huruf cetak

Beri tanda X pada kotak pilihan

Nomor (diisi oleh CMedia)

Tanggal (dd/mm/yy)

INFORMASI PERUSAHAAN

Nama perusahaan Cyber Jaya Network

Nama Brand perusahaan CJN

Jenis usaha Manufaktur

Alamat
Jln K H M.Nur Mayuddin Dusun Uwai

Bangkinang 2 8 4 6 3
Kota Kode Pos

Propinsi Riau

Alamat Situs

Alamat Email riyansyahruzal.rs@gmail.com

NPWP

Telepon 0 7 6 2 3 2 4 0 7 7 6
Kode Area Nomor

Fax
Kode Area Nomor

Terminasi Layanan

Alamat
Jln K H M.Nur Mayuddin Dusun Uwai

Bangkinang 2 8 4 6 3
Kota Kode Pos

Propinsi Riau

Koordinat Lokasi (Lang,Long) 0.353596, 101.016228

 FORMULIR BERLANGGANAN
Jasa Telekomunikasi CMedia Nusantara

PERMINTAAN LAYANAN

Layanan Internet CMedia Broadband 50Mbps CMedia Dedicated 10Mbps

CMedia Broadband 100Mbps CMedia Dedicated 20Mbps

CMedia Broadband 200Mbps X Broadband Icon 100Mbps

Lainnya

PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN

Nama Riyan Syahruzal

Tempat / Tanggal lahir Bangkinang 0 1 0 2 9 5

Tanggal Bulan Tahun
Jabatan / Position

Telepon / Phone 0 7 6 2 3 2 4 0 7 7 6
Kode Area Nomor

Kartu identitas / ID Card X KTP KIM-S SIM PASPOR

No. Kartu Identitas/ID Card Number 1 4 0 1 1 5 0 1 0 2 9 5 0 0 0 1

Masa berlaku / Valid Until

Tanggal Bulan Tahun

Alamat Email / Email Address riyansyahruzal.rs@gmail.com

Dengan ini kami menyatakan bahwa data-data dan informasi yang kami berikan di atas adalah benar adanya. Kami telah memahami ketentuan dan
syarat-syarat berlangganan Jasa Telekomunikasi berikut lampiran-lampirannya yang merupakan satu kesatuan yang tak terpisah dengan Formulir
Berlangganan ini. Dengan menandatangani Formulir Berlangganan ini maka dengan ini pula kami menyatakan menerima dan menyetujui
pemberlakukan Ketentuan Berlangganan Jasa Telekomunikasi dimaksud terhadap kepelangganan ini tanpa kecuali.

Diisi oleh CMedia Nusantara (validasi kelengkapan berkas) :

Kelengkapan dokumen pelanggan baru
Tanggal 01 Juli 2020
x Fotokopi KTP / Paspor

Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan

URIPNA SUKMANUR HURIP
x Fotokopi NPWP Account Manager

PT. CHANDRA MEDIA NUSANTARA Cyber Jaya Network

Abdul Hamid Riyan Syahruzal

General Manager

* Ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang atau yang dikuasakan

Jl. Kubang Raya, Mahkota Riau 3 Blok. A5 No.5 Tarai Bangun, Kec. Tambang, Kab. Kampar - Riau