LAMPIRAN 1 FORMAT USULAN DAK 2022

KONDISI SARANA PRASARANA DA

USULAN AWAL
PENGGANTIAN AKIBAT KERUSAKAN / USULAN BARU UTK
PENGEMBANGAN (TAMBAH VOL) *pilih

KAPASIT
SATUA USULAN BARU UTK
No
RUMAH SAKITUSULAN KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN AS / NILAI USULAN (Rp) RUSAK / BERFUNGSI
N PENGEMBANGAN
LUAS
1 RSUD xxxxUsulan Bangunan
a Pembangunan Baru 1 - 100 m2 m2 900,000,000 Pengembangan gedung/ruang …..

b Renovasi Gedung HCU Penambahan / Pengembangan

Bangunan
Ruang Isolasi Pengembangan Ruangan

spoolhoek

USULAN AWAL KONDISI SARANA PRASARANA

USULAN BARU UTK

SATUA
NoRUMAH SAKIT USULAN KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN JUMLAH NILAI USULAN (Rp) RUSAK / BERFUNGSI PENGEMBANGAN /
N
PENGGANTIAN RUSAK

Usulan Alkes
1 Alkes Rawat HCU 60,000,000
1 CPAP 1 unit 30,000,000 Belum Ada
2 Laringoscope 2 unit 30,000,000 Belum Ada
3 Stylet 2 Belum Ada
4 Monitor Central 1 Belum Ada
5 Bed Elektrik 2 Sudah Ada 2
6 Minor Set / GV Set 2 Belum Ada
7 Film Viewer 1 Belum Ada
8 Troli Tindakan 2 Belum Ada
9 Bak Instrumen Sedang 2 Belum Ada
10 Kom Kecil 1 Belum Ada
11 Sensor SpO2 16 Sudah ada 8, Rusak 2
12 Loker Perawat 20 pintu Belum Ada
13 Suction Pump 3 Sudah Ada 1
14 Tong Sampah 4 Rusak
15 Selimut 16 Belum Ada
17 Vena Seksi Set 1 Belum Ada
18 Bengkok 3 Belum Ada
19 Com Besar Untuk Mandi Ps + 4 Belum Ada
Standar Belum Ada
20 Ambu Bag Dewasa 2 1 Berfungsi
21 Matras Decubitus 2 Belum Ada
22 Lampu Sorot 2 Belum Ada
23 Selimut Penghangat 2 Belum Ada
24 Kulkas 1 Belum Ada
25 Termometer Digital 2 Sudah ada 1
26 Lumpang Obat 1 Belum Ada
27 Tourniket 3 Belum Ada
28 HFNC

dst
ISI SARANA PRASARANA DAN ALAT DI LAPANGAN

USIA BANGUNAN / FOTO REKOMENDASI DINAS

KETERANGAN
ALAT YANG AKAN SARANA/PRASAR KESEHATAN
KAPASITAS EXISTING
DIGANTI (minimal ANA EXISTING
usia dalam tahun) (WAJIB)

- - - Direkomendasikan

NDISI SARANA PRASARANA DAN ALAT DI ASPAK

JUMLAH ALAT REKOMENDASI DINAS
USIA ALAT YG FOTO ALAT KETERANGAN
SEJENIS YG DIMILIKI KESEHATAN
AKAN DIGANTI EXISTING YG
DAN MASIH
(RUSAK) AKAN DIGANTI
OPERASIONAL