DAFTAR ISIAN FORMULIR

USULAN CALON PESERTA DIKLAT TEKNIS BPPTD PALEMBANG

TAHUN 2016

Nama Diklat yang Diusulkan : Manajemen Operasional Pelabuhan Penyeberangan

1. Nama Lengkap/ NIP : MAHADI AGUSTIAN, A.Md/197608092010011012

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Dumai/ 09 Agustus 1976
3. Pangkat/ Golongan : Pengatur (II/c)
4. Jabatan : Pengawas Keselamatan Pelayaran
5. Masa Kerja (Tahun) : 05 Tahun 06 Bulan
6. Jenis Kelamin (L / P) : Laki- laki
7. Pendidikan
a) SLTA/ Jurusan : -
b) Pendidikan Tinggi : D III. Akademi Maritim Yogyakarta

8. a. Instansi : Dinas Perhubungan Kota Dumai

b. Alamat : Jl. HR. Soebrantas No. 135 Dumai
c. Telephone/ Fax : (0765)31152/ FAX (0765)32505
d. Hp yang dapat dihubungi : 08127660964
e. Email Kantor : -
Email Pribadi : agus.mahadi76@gmail.com

Dumai, 26 Januari 2016

Mengetahui,
KEPALA

H. BAMBANG SUMANTRI, SH
Pembina Tk.I
NIP. 19661025 199403 1 005