Pangkalpinang , September 2021

Kepada.
Yth. Kepala SMA Negeri 1 Pangkalpinang
Di –
Tempat

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Luqman Syarief
NIK : 3578060410800002
Alamat : Jalan Sumedang 216 Pangkalpinang

Selaku orang tua dari siswa dari:

Nama : Muhammad sobrian Al Kabir
Kelas : X IPA 3
Sekolah : SMAN 1 Pangkalpinang

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memberi izin / tidak memberi izin kepada anak saya untuk di
vaksin covid 19 yang akan dilaksanakan di SMA Negeri 1 Pangkalpinang

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Yang membuat pernyataan,

Orang tua siswa,

Materai
10.000

______________________