RUMAH SAKIT IBNU SINA

Jl. Banda Aceh – Medan, Kilometer 25.5 Kecamatan Indrapuri

Kabupaten Aceh Besar, Provinsi Aceh
e-mail : rsibnusinaabes@gmail.com Telp/Fax.(0651) 8070469, Kode Pos.23363
Nomor : 02.177/IX/2021
Lampiran :-
Perihal : Undangan Pemusnahan Obat dan Resep

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar
di-
Tempat

Assalamualaikum wr wb.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum wr wb.

Indrapuri, 10 September 2021

Direktur

dr. Wirdah
NIK 16.06.015
 RUMAH SAKIT IBNU SINA
Jl. Banda Aceh – Medan, Kilometer 25.5 Kecamatan Indrapuri
Kabupaten Aceh Besar, Provinsi Aceh
e-mail : rsibnusinaabes@gmail.com Telp/Fax.(0651) 8070469, Kode Pos.23363

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

Pada hari ini tanggal bulan tahun sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Apoteker Pengelola :

Nomor SIPA :
Nama Sarana :
Alamat Sarana :

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Jabatan :

Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan :

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip

Saksi-saksi Indrapuri, September 2021

1. ……………………………………. Yang Membuat Berita Acara
NIP

2. …………………………………….. ………………………………………
NIP NO.SIPA.
 RUMAH SAKIT IBNU SINA
Jl. Banda Aceh – Medan, Kilometer 25.5 Kecamatan Indrapuri
Kabupaten Aceh Besar, Provinsi Aceh
e-mail : rsibnusinaabes@gmail.com Telp/Fax.(0651) 8070469, Kode Pos.23363

DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

No. Nama Obat Jumlah Alasan Pemusnahan

Saksi-saksi Indrapuri, September 2021

1. ……………………………………. Yang Membuat Berita Acara
NIP

2. …………………………………….. ………………………………………
NIP NO.SIPA.
 RUMAH SAKIT IBNU SINA
Jl. Banda Aceh – Medan, Kilometer 25.5 Kecamatan Indrapuri
Kabupaten Aceh Besar, Provinsi Aceh
e-mail : rsibnusinaabes@gmail.com Telp/Fax.(0651) 8070469, Kode Pos.23363

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini tanggal bulan tahun sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Apoteker Pengelola :

Nomor SIPA :
Nama Sarana :
Alamat Sarana :

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Jabatan :

Telah melakukan pemusnahan Resep pada Rumah Sakit yang telah melewati batas waktu
penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu Resep dari tanggal ……………… sampai dengan
tanggal …………………… seberat ……….. kg. Resep Narkotik sebanyak ….. lembar
Tempat dilakukan pemusnahan :

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip

Saksi-saksi Indrapuri, September 2021

3. ……………………………………. Yang Membuat Berita Acara
NIP

4. …………………………………….. ………………………………………
NIP NO.SIPA.
 RUMAH SAKIT IBNU SINA
Jl. Banda Aceh – Medan, Kilometer 25.5 Kecamatan Indrapuri
Kabupaten Aceh Besar, Provinsi Aceh
e-mail : rsibnusinaabes@gmail.com Telp/Fax.(0651) 8070469, Kode Pos.23363

BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIKA

Nomor :

Pada hari ini tanggal bulan tahun sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 3 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan dan
Pelaporan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama Apoteker/Pimpinan :
SIPA/SIK :
Nama Sarana :
Alamat Sarana :

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : (saksi dari Dinkes)
Jabatan :
NIP :
2. Nama : (saksi dari BPOM)
Jabatan :
NIP :
3. Nama : (saksi dari RS)
Jabatan :
SIPA/SIKTTK:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul ………… bertempat di ……….. kami
telah memusnahkan sejumlah Narkotika sebagaimana tersebut dalam lampiran.
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :

1. Kementerian Kesehatan RI c.q Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
2. Badan POM RI
3. Dinas Kesehatan Provinsi Aceh
4. Pertinggal

Mengetahui: Aceh Besar, September 2021

Direktur Penanggung Jawab / Pimpinan

ttd
dr. Wirdah
 RUMAH SAKIT IBNU SINA
Jl. Banda Aceh – Medan, Kilometer 25.5 Kecamatan Indrapuri
Kabupaten Aceh Besar, Provinsi Aceh
e-mail : rsibnusinaabes@gmail.com Telp/Fax.(0651) 8070469, Kode Pos.23363
NIK : 16.06.015 (Nama Apoteker / Pimpinan )
SIK/SIPA/NIP

Saksi-saksi
1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

(………………………………….)
2. Petugas Badan POM

(…………………………………..)
3. Petugas sarana yang bersangkutan

(…………………………………..)
 RUMAH SAKIT IBNU SINA
Jl. Banda Aceh – Medan, Kilometer 25.5 Kecamatan Indrapuri
Kabupaten Aceh Besar, Provinsi Aceh
e-mail : rsibnusinaabes@gmail.com Telp/Fax.(0651) 8070469, Kode Pos.23363
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIKA
Nomor :

Daftar Narkotika yang dimusnahkan:

No. Urut Nama Obat Satuan Jumlah Harga Keterangan
(Rusak /
Expire)

Mengetahui: Aceh Besar, September 2021

Direktur Penanggung Jawab / Pimpinan

ttd
dr. Wirdah
NIK : 16.06.015 (Nama Apoteker / Pimpinan )
SIK/SIPA/NIP

Saksi-saksi
1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

(………………………………….)
2. Petugas Badan POM

(…………………………………..)
3. Petugas sarana yang bersangkutan

(…………………………………..)