Formulir wawancara

A.Nama : ................................. (Korban Penderita pertama / bukan)

B.Umur : ...............................

c.Jenis Kelamin : ...............................

D.Alamat : .................. Desa ............. Kec.............. Kab ..................

E.Jenis Makanan/minuman yang dimakan

1. Sakit karena makan :

No Jenis Jam Jam Keluhan

makanan mulai mulai Pusing Sakit Mual Muntah Dare ........ ......
makan sakit Perut
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
F.Kondisi Pasien :

1. Rawat Jalan
2. Rawat inap
3. Meninggal

G.Tempat rawat :

1. Rawat puskesmas : ............... (nama pkm)

2. Rawat Rumah sakit : ................ (nama RS)

......., tgl ......

Pewawancara

Nama / HP

Catatan :

Mohon pewawancara menggali informasi jenis makanan lain yg dimakan, sebisanya tidak terpaku
pada 1 (satu) jenis makanan/minuman.