-1-

OUTLINE PETUNJUK TEKNIS PENETAPAN

LEMBAGA INDEPENDEN PENYELENGGARA AKREDITASI RUMAH SAKIT

BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Ruang Lingkup
D. Sasaran

BAB II. PERSYARATAN LEMBAGA INDEPENDEN PENYELENGGARA AKREDITASI

RUMAH SAKIT
A. Badan Hukum Lembaga
B. Dokumen Profil Lembaga
C. Dokumen Program Pelatihan Surveior
D. Dokumen Penyelenggaraan Akreditasi
E. Standar Akreditasi Rumah Sakit

BAB III. PENETAPAN LEMBAGA INDEPENDEN PENYELENGGARA AKREDITASI

RUMAH SAKIT
A. Pengajuan Permohonan Penetapan
B. Tim Penetapan
C. Penetapan Lembaga

BAB IV. WEWENANG DAN KEWAJIBAN LEMBAGA INDEPENDEN

PENYELENGGARA AKREDITASI RUMAH SAKIT
A. Wewenang Lembaga
1. Persiapan Akreditsi
2. Pelaksanaan Akreditasi
3. Pascaakreditasi
B. Kewajiban Lembaga
1. Pelaksanaan Akreditasi
2. Pelaporan RS Terakreditasi
C. Integrasi Sistem Informasi Mutu dan Akreditasi RS

BAB V. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

A. Pembinaan dan Pengawasan
B. Pencabutan SK Penetapan Lembaga

BAB VI. PENUTUP

LAMPIRAN
Daftar Tilik Reviu Dokumen Penetapan Lembaga Independen Penyelenggara
Akreditasi Rumah Sakit
 -2-

PETUNJUK TEKNIS
PENETAPAN LEMBAGA INDEPENDEN PENYELENGGARA AKREDITASI
RUMAH SAKIT

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran,

kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi
pembangunan sumber daya manusia yang produktif secara sosial dan
ekonomi. Untuk mewujudkan peningkatan kualitas manusia Indonesia maka
Kementerian Kesehatan telah menetapkan penguatan pelayanan kesehatan
dasar dan rujukan sebagai salah satu tujuan strategis sebagaimana diatur
dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2020 tentang Rencana
Strategis Kementerian Kesehatan Tahun 2020-2024.

Penguatan pelayanan kesehatan dasar dan rujukan dapat dicapai

melalui peningkatan ketersediaan dan mutu fasyankes dasar dan rujukan.
Peningkatan ketersediaan fasyankes rujukan ditunjukkan dengan
pertumbuhan jumlah RS pada tahun 2015-2019 sebagaimana grafik berikut:

Grafik 1.1. Tren Jumlah Rumah Sakit Tahun 2015-2019

3,500
3,000 2,776 2,813 2,877
2,488 2,601
2,500
2,000
1,500
1,000
500
-
Th. 2015 Th. 2016 Th. 2017 Th. 2018 Th. 2019

Sumber: RS Online 2 Januari 2020

Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit telah

mengamanatkan bahwa dalam upaya peningkatan mutu rumah sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali berdasarkan
standar akreditasi yang berlaku dan dilakukan oleh lembaga independen
baik dari dalam maupun luar negeri yang ditetapkan oleh Menteri.

Akreditasi rumah sakit di Indonesia telah dilaksanakan sejak tahun

1995 oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dan dalam
perkembangannya pada tahun 2007 Rumah Sakit Siloam Lippo Village lulus
akreditasi Joint Commission International (JCI). Pada tahun 2014 Bali
International Medical Center Nusa Dua lulus akreditasi The Australian Council
 -3-

on Healthcare Standards International (ACHSI). Jumlah rumah sakit

terakreditasi semakin meningkat dan pada tanggal 31 Desember 2019
Kementerian Kesehatan mencatat sebanyak 2.465 rumah sakit telah
terakreditasi.

Grafik 1.2. Peningkatan Capaian Akreditasi RS Tahun 2016-2019

3500
2813 2877
3000 2601 2776

2500 2465
2000 1970
Jumlah RS
1500 1481 RS Terakreditasi
1000
828
500

0
2016 2017 2018 2019

Sumber : KARS dan RS online 31 Desember 2019

Peningkatan mutu pelayanan kesehatan dasar dan rujukan di dalam

Renstra antara lain difokuskan pada penyempurnaan sistem akreditasi
pelayanan kesehatan pemerintah dan swasta. Meskipun rumah sakit
terakreditasi telah mencapai 85,7%, penyempurnaan sistem akreditasi perlu
dilakukan agar dapat menyesuaikan dengan perkembangan perumahsakitan.
Oleh karena itu ditetapkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun
2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit, antara lain mengatur bahwa lembaga
independen penyelenggara akreditasi rumah sakit baik dari dalam maupun
luar negeri ditetapkan oleh Menteri sehingga perlu disusun Petunjuk Teknis
Penetapan Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Sebagai acuan bagi lembaga independen penyelenggara akreditasi rumah
sakit baik dari dalam maupun luar negeri dalam penyelenggaraan
mengajukan permohonan penetapan sebagai lembaga independen
penyelenggara akreditasi di Indonesia.

2. Tujuan Khusus
Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit dapat :
- memahami dokumen persyaratan dan prosedur penetapan lembaga
oleh Menteri
- memahami wewenang dan kewajiban lembaga
- melaksanakan akreditasi sesuai peraturan perundang-undangan
- berperan sebagai penggerak budaya mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit.
 -4-

C. Ruang Lingkup
Hal-hal yang diatur di dalam Petunjuk Teknis Penetapan Lembaga
Independen Penyelenggara Akreditasi meliputi :
1. Persyaratan dokumen untuk dapat ditetapkan sebagai Lembaga
Independen Penyelenggara Akreditasi.
2. Alur permohonan, Tim dan penetapan Lembaga Independen
Penyelenggara Akreditasi.
3. Wewenang dan kewajiban Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi.
4. Pembinaan dan pengawasan Lembaga Independen Penyelenggara
Akreditasi oleh Kementerian Kesehatan.

D. Sasaran
Sasaran petunjuk teknis ini adalah seluruh lembaga independen
penyelenggara akreditasi baik dari dalam maupun dari luar negeri yang
melaksanakan akreditasi di Indonesia.
 -5-

BAB II
PERSYARATAN LEMBAGA INDEPENDEN PENYELENGGARA AKREDITASI
RUMAH SAKIT

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020 tentang Akreditasi

Rumah Sakit mengatur persyaratan Lembaga Independen Penyelenggara
Akreditasi Rumah Sakit dan dapat dijelaskan sebagai berikut :

A. Badan Hukum Lembaga

Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit dari dalam atau
luar negeri harus merupakan badan hukum Indonesia sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan. Untuk dapat melakukan
kegiatannya maka Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah
Sakit harus :
1. Memiliki dokumen pendirian lembaga (Akta Pendirian) yang ditetapkan
oleh Notaris.
2. Mendapat pengesahan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia atau
Menteri yang berwenang, setelah memenuhi persyaratan yang telah
ditentukan.
3. Berbadan hukum yang bersifat nirlaba

Pengaturan tata kelola lembaga perlu dijelaskan di dalam Akta lembaga atau
dokumen lain misalnya Anggaran Dasar atau Anggaran Rumah Tangga yang
menunjukkan kewenangan, akuntabilitas dan tanggung jawab, termasuk :
1. Pembentukan Dewan atau Komite Penasihat
Dewan atau Komite Penasihat memberikan arahan dalam menetapkan
program evaluasi eksternal, pendanaan, tata kelola lembaga, dan
pengembangan program evaluasi eksternal.
Komposisi Dewan atau Komite Penasihat tergantung pada kebijakan
pemerintah atau pemangku kepentingan lainnya.

2. Pembentukan Badan Pengelola dan Kerangka Tata Kelola

Badan Pengelola bertugas mengembangkan rancangan tata kelola
lembaga, rancangan kebijakan dan prosedur.
a. Badan Pengelola
Badan Pengelola harus berorientasi pada peran dan memiliki
pendidikan berkelanjutan dalam menjalankan perannya.
b. Kerangka Tata Kelola, meliputi :
- Komposisi Badan Pengelola
- Proses pengangkatan anggota
- Garis pertanggungjawaban termasuk garis pertanggungjawaban di
luar badan hukum
- Kerangka Acuan dari Badan Pengelola dan setiap komitenya
- Tanggung jawab dan aturan untuk mengambil keputusan
misalnya tentang akreditasi atau sertifikasi
- Visi, misi, atau tujuan yang jelas, dan arah strategis untuk
memberikan dasar perencanaan lembaga dalam semua layanan
dan aktivitas.
 -6-

- Prinsip etika dalam pengambilan keputusan dan kode etik

lembaga.
- Tanggung jawab lain untuk melakukan pemantauan dan
pengawasan.
c. Komitmen pada keadilan dan transparansi
Komitmen harus dibuat agar pengambilan keputusan dan pelaporan
bebas dari konflik kepentingan pihak manapun. Komitmen ini harus
dijabarkan di dalam kebijakan, termasuk keputusan akreditasi
berdasarkan standar yang relevan, temuan surveior/asesor dan bukti
objektif sesuai standar.

3. Pendanaan
Sumber dan penggunaan dana lembaga harus jelas untuk kepentingan
lembaga.

4. Sistem manajemen strategis, operasional dan keuangan

a. Struktur organisasi
- Dewan Pengurus dapat mendelegasikan akuntabilitas, wewenang
dan tanggung jawab kepada Ketua Eksekutif yang dijelaskan di
dalam uraian tugas. Dewan mengkonfirmasi rencana strategis dan
operasional, menerima laporan pencapaian tujuan dan target
kinerja Ketua Eksekutif setiap tahun.
- Jumlah staf dan tingkat keterampilan perlu direncanakan.
- Terdapat kebijakan transparan tentang rekrutmen, seleksi dan
pengangkatan, orientasi, kesehatan dan keselamatan, pelatihan
berkelanjutan, dan penilaian kinerja rutin.
- Garis tanggung jawab harus jelas dan diberitahukan kepada
semua staf sebagai bagian orientasi dan dilakukan pembaruan
setiap ada perubahan tanggung jawab.
b. Sistem keuangan
Program pemasaran dan anggaran diperlukan untuk mendapatkan
pangsa pasar klien yang berkelanjutan.
c. Sistem Informasi
Manajemen informasi penting dalam perencanaan, operasi dan
keuangan lembaga serta pengelolaan data akreditasi rumah sakit
seperti :
- profil rumah sakit
- perhitungan skor standar yang dicapai rumah sakit
- profil surveior
- penjadwalan dan manajemen survei
d. Manajemen Risiko dan Peningkatan Kinerja
Perlu ditetapkan Harus memiliki kebijakan dan prosedur untuk
pengembangan dan penggunaan indikator mutu yang dapat
dipantau, audit untuk memastikan kepatuhan terhadap kebijakan
dan prosedur, proyek peningkatan mutu dan sistem layanan keluhan
staf, surveior, klien, dan pemangku kepentingan lainnya.
e. Layanan Pendidikan
Perencanaan pendidikan untuk memenuhi standar mutu dan
kebutuhan klien, termasuk induksi dan pengembangan staf dan
 -7-

surveior. Perencanaan program pelatihan meliputi sumber daya,

jadwal dan biaya. Pelatih dan pendidik baik internal maupun
eksternal perlu memiliki kompetensi dan keahlian yang sesuai.
f. Sistem anti penyuapan co/ ISO 37001

5. Waktu
Perlu ditentukan waktu yang dibutuhkan untuk perencanaan,
penyelenggaraan dan pengembangan lembaga secara berkelanjutan
misalnya :
- Pengembangan dan pengujian standar
- Pengembangan dan pengujian metodologi penilaian
- Pemilihan dan pelatihan surveior
- Pengujian percontohan, pendidikan dan pemasaran
- Keputusan status akreditasi.
- Batasan waktu RS mengajukkan keberatan
Komunikasi dengan semua pemangku kepentingan dan masyarakat
untuk memperbarui informasi secara terus-menerus sangat penting
untuk pengembangan organisasi.

B. Dokumen Profil Lembaga

Profil lembaga merupakan media yang bermanfaat untuk memberikan
informasi atau gambaran lembaga secara lengkap. Profil lembaga harus
sesuai dengan Akta pendirian, Anggaran Dasar, atau Anggaran Rumah
Tangga yang telah ditetapkan.
Profil lembaga antara lain berisi informasi tentang :
- Nama lembaga
- Visi, misi, nilai dan tujuan lembaga
- Struktur organisasi, termasuk komite etik surveior
- Program penyelenggaraan akreditasi secara singkat
- Penghargaan yang diperoleh lembaga (jika ada).

C. Dokumen Program Pelatihan Surveior

Dokumen dimaksudkan untuk memberikan panduan tentang perencanaan
program pelatihan meliputi :
1. Perencanaan program
Perencanaan program desain, pengembangan, dan implementasi
pelatihan surveior.
2. Program Pengelolaan
Struktur tata kelola dan manajemen program pelatihan surveior
mendukung hasil yang direncanakan.
3. Manajemen peserta latih
Peserta latih menerima informasi dan dukungan yang memenuhi
kebutuhan.
4. Penyelenggaraan program pelatihan
Strategi pembelajaran program pelatihan surveior selaras dengan hasil
pembelajaran, kebutuhan peserta latih dan persyaratan kompetensi
surveior.
5. Penilaian kompetensi
 -8-

Kinerja dan kompetensi peserta latih diukur berdasarkan hasil yang

diharapkan dari program pelatihan surveior.

D. Dokumen Penyelenggaraan Akreditasi

Dokumen dimaksudkan untuk memberikan informasi tentang surveior,
proses survei dan penetapan kelulusan secara konsisten dan transparan.
1. Rumah sakit yang memenuhi syarat survei akreditasi.
Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit perlu
menetapkan persyaratan rumah sakit yang akan disurvei, paling sedikit
meliputi :
a. Memiliki Surat Izin Operasional yang masih berlaku.
b. Direktur/Kepala rumah sakit adalah tenaga medis.
c. Semua staf pemberi asuhan memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
dan Surat Izin Praktik (SIP).
d. Memiliki Izin Pengelolaan Limbah B3 yang masih berlaku.
e. Melakukan pemutakhiran data RS online dan ASPAK.
f. Rumah sakit bersedia melaksanakan kewajiban dalam meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien.
g. RS pendidikan memiliki penetapan sebagai RS pendidikan oleh
Kementerian Kesehatan
Note : Penetapan RS Pendidikan KMK 1069 ada 5 standar, RS harus
terakreditasi dulu.
2. Cara mengajukan permohonan survei akreditasi
Pemanfaatan Memiliki sistem informasi yang dapat membantu rumah
sakit dalam mengajukan dan memantau permohonan survei akreditasi.
3. Penjadwalan, penundaan dan pembatalan survei
a. Survei dijadwalkan secara sistematis dan efisien untuk menekan
biaya akreditasi seminimal mungkin dan sesuai kesepakatan
lembaga dan rumah sakit.
b. Penundaan dan pembatalan survei dengan alasan yang dapat
diterima, misalnya bencana alam, pemogokan besar-besaran, atau
keadaan darurat lain.
4. Persiapan Akreditasi
a. Kelengkapan dokumen yang perlu disiapkan
b. Kerangka waktu persiapan akreditasi
5. Pelaksanaan Survei
a. Agenda survei sesuai jumlah hari survei dan jumlah surveior
b. Metodologi Telusur
6. Panduan Penentuan Skor
7. Penentuan Keputusan status Akreditasi dan Masa Berlaku Sertifikat.
8. Siklus Akreditasi Berkesinambungan

E. Standar Akreditasi Rumah Sakit

Untuk dapat disetujui oleh Menteri, maka Standar Akreditasi Rumah Sakit
harus memenuhi ketentuan yaitu :
1. Terdapat muatan program nasional
Program nasional disesuaikan dengan program prioritas yang ditetapkan
oleh Pemerintah untuk mencapai tujuan pembangunan nasional dan
masalah kesehatan di tingkat global.
 -9-

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2020 tentang Rencana

Strategis Kementerian Kesehatan Tahun 2020-2024 menetapkan strategi
nasional pembangunan kesehatan yaitu :
a. Meningkatkan kesehatan ibu, anak dan kesehatan reproduksi.
b. Percepatan perbaikan gizi masyarakat untuk pencegahan dan
penanggulangan permasalahan gizi ganda.
c. Peningkatan pengendalian penyakit.
d. Pembudayaan perilaku hidup sehat melalui Gerakan Masyarakat
Hidup Sehat.
e. Penguatan Sistem Kesehatan

2. Sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Standar akreditasi rumah sakit harus sesuai dengan Standar Pelayanan
Rumah Sakit baik meliputi tata kelola manajemen maupun tata kelola
klinis sesuai peraturan perundang-undangan.

Standar akreditasi dikembangkan untuk memenuhi tujuan dan ruang

lingkup program evaluasi eksternal. Prinsip standar meliputi :
1. Pengembangan Standar
Standar direncanakan, dirumuskan dan dievaluasi melalui proses yang
pasti dan ketat.
2. Pengukuran Standar
Standar memungkinkan penilaian yang konsisten dan transparan.
3. Komponen standar
Standar akreditasi memuat maksud, tujuan, elemen penilaian, mengacu
pada peraturan perundang-undangan.
4. Peran Organisasi, Perencanaan dan Kinerja
Standar menilai kapasitas dan efisiensi fasilitas pelayanan kesehatan.
5. Keselamatan dan Risiko
Standar mencakup langkah-langkah untuk mengelola risiko dan untuk
melindungi keselamatan pasien, staf, dan pengunjung.
6. Fokus pada Pasien
Standar fokus pada pasien, mencerminkan kontinum pelayanan dan
mendorong kemitraan antara pasien dan profesional.
7. Kinerja Mutu
Standar mengharuskan fasilitas pelayanan kesehatan untuk
mengevaluasi, memantau dan meningkatkan mutu layanan.

Standar akreditasi paling sedikit terdiri dari :

1. Persyaratan Akreditasi
2. Fungsi yang Berfokus pada Pasien
a. Sasaran Keselamatan Pasien
b. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan
c. Hak Pasien dan Keluarga
d. Asesmen Pasien
e. Pelayanan Pasien
f. Pelayanan Anestesi dan Bedah
g. Manajemen dan Penggunaan Obat-Obatan dan pelayanan farmasi
h. Edukasi Pasien dan Keluarga
 -10-

3. Fungsi Organisasi
a. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
c. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Arah
d. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
e. Kualifikasi dan Pendidikan Staf
f. Manajemen Informasi
4. Standar Rumah Sakit Pendidikan
a. Pendidikan Profesi Medis
b. Program Penelitian dengan Subjek Manusia
5. Program Nasional
a. Meningkatkan kesehatan ibu, anak dan kesehatan reproduksi.
b. Percepatan perbaikan gizi masyarakat untuk pencegahan dan
penanggulangan permasalahan gizi ganda.
c. Peningkatan pengendalian penyakit.
d. Pembudayaan perilaku hidup sehat melalui Gerakan Masyarakat
Hidup Sehat.
e. Penguatan Sistem Kesehatan melalui Jaminan Kesehatan Nasional.

Fokus area dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit paling sedikit meliputi
hal-hal sebagai berikut :

Tabel 1. Fokus Area Minimal Dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit

NO STANDAR FOKUS AREA

A Pelayanan Berfokus pada
Pasien
1 Hak dan Kewajiban Pasien - Akses pasien terhadap layanan
atau Hak Pasien dan Keluarga kesehatan
- Keamanan atas pengobatan yang
diberikan
- Komunikasi dan informasi yang
luas terhadap penyakitnya
- Privacy
- Partisipasi
- Empati dari pemberi layanan
- Penelitian yang melibatkan subjek
manusia (misal di RS non
pendidikan)
- Informed consent
- 18 hak dan kewajiban pasien
- General consent
- DNR
- End of life
- Manajemen nyeri
- Hak untuk menolak, konflik,
komplain
2 Manajemen Penggunaan Obat
a. Pengelolaan Sediaan - Pemilihan
 -11-

NO STANDAR FOKUS AREA

Farmasi, Alat Kesehatan - Perencanaan
dan Bahan Habis pakai - Pengadaan
- Penerimaan
- Penyimpanan
- Pendistribusian
- Pemusnahan dan penarikan
sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai
- Penghapusan, administrasi, dan
pelaporan
- Pemantauan dan Evaluasi
- Peresepan elektronik
b. Pelayanan Farmasi Klinik - Ordering, prescribing, transcribing,
dispensing, administration
- Pengendalian Antibiotik, obat yang
dibawa dari rumah
- Pengkajian Resep
- Penelusuran riwayat penggunaan
obat
- Rekonsiliasi obat
- Pelayanan informasi obat
- Visite
- Konseling
- Pemantauan terapi obat
- Monitoring efek samping obat
- Evaluasi penggunaan obat
- Dispensing sediaan steril
- Pemantauan kadar obat dalam
darah
3 Asesmen Pasien 1. Asesmen Pasien (Informasi,
Analisis, Rencana)
- Mengidentifikasi kebutuhan
pasien melalui proses asesmen
- Asesmen awal
- Asesmen ulang
- PPA yang kompeten dan diberi
kewenangan melakukan
asesmen dan asesmen ulang
- Mengintegrasikan asuhan,
termasuk menentukan prioritas
kebutuhan mendesak
(*1,*2)
2. Pelayanan Laboratorium
- Seorang (atau lebih) yang
kompeten dan berwenang
terhadap pelayaanan
laboratorium
- Seorang (atau lebih) yang
 -12-

NO STANDAR FOKUS AREA

kompeten dan berwenang
mengerjakan POCT
- Program manajemen risiko di
laboratorium
- Pelaporan hasil laboratorium
yang kritis
- Penetapan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan
laboratorium
- Uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara
regular terhadap peralatan
- Reagensia essensial dan bahan
lainnya tersedia
- Regulasi pengambilan,
pengumpulan,
identifikasi,pengerjaan,pengirim
an, penyimpanan, pembuangan
spesimen
- Menetapkan nilai normal dan
rentang nilai untuk interpretasi
dan pelaporan
- Prosedur kendali mutu
pelayanan laborat
- Ijin, sertifikasi laboratorium
rujukan yang bekerja sama
dengan RS
(*1,*2)
3. Pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing dan Radiologi
Intervensional
- Seorang (atau lebih) yang
kompeten dan berwenang
terhadap pelayaanan radiolologi
- Program manajemen risiko
- Penetapan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan
radiodiagnostik
- Uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara
regular terhadap peralatan
- Film X-ray dan bahn lain
tersedia secara teratur
- Menetapkan program kendali
mutu
(*1,*2)
4. Pelayanan Darah
- Penyelenggaraan pelayanan
 -13-

NO STANDAR FOKUS AREA

darah, professional kompeten
dan berwenang, kendali mutu
(*1,*2)
4 Edukasi pasien dan keluarga - Program edukasi berdasarkan misi,
pelayanan, populasi pasien, dll
(*1,*2)
- Kebutuhan edukasi serta
kemampuan dan kemauan belajar
pasien dicatat
(*1,*2)
- Metode edukasi memperhitungkan
nilai dan preferensi keluarga
(*1,*2)
- PKRS
(*2)
- PPA terampil melakukan
komunikasi efektif
(*2)
- Bukti materi edukasi kepada
pasien
(*2)
- Materi dan proses edukasi
(*2)
- Proses pemberian edukasi
(*2)
- Upaya promosi Kesehatan yang
berkelanjutan
(*2)
5 Akses ke Pelayanan dan - Skrining untuk Admisi ke RS
Kontinuitas Pelayanan (termasuk triage)
- Admisi ke RS (termasuk
pendaftaran, orientasi) 
outpatient, inpatient, emergency
- Flow pasien (ruang transit, tidak
ada stagnasi)
- Kesinambungan pelayanan  MPP
- Pemulangan dari RS(discharge) dan
tindak lanjut  discharge plan,
discharge summary, APS
- Perawatan pasien kompleks
- Rujukan pasien
- Transportasi
6 Pelayanan Anestesi dan Bedah - Organisasi dan manajemen sedasi
dan anestesi
- Pelayanan sedasi dan anestesi
- Asuhan pasien anestesi
- Asuhan pasien bedah
7 Sasaran Keselamatan Pasien
 -14-

NO STANDAR FOKUS AREA

a. Identifikasi pasien dengan - Rumah sakit mengembangkan dan
benar menerapkan proses untuk
meningkatkan akurasi identifikasi
pasien
- RS menggunakan setidaknya dua
cara untuk mengidentifikasi
pasien.
b. Meningkatkan - Rumah sakit mengembangkan dan
komunikasi staf menerapkan proses untuk
meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan / atau
telepon di antara para perawat.
- Rumah sakit mengembangkan dan
menerapkan proses untuk
melaporkan hasil kritis dari tes
diagnostik.
- Rumah sakit mengembangkan dan
menerapkan proses komunikasi
serah terima
c. Penggunaan obat secara - Rumah sakit mengembangkan dan
aman menerapkan proses untuk
meningkatkan keamanan
penggunaan obat dengan
kewaspadaan tinggi.
- Rumah sakit mengembangkan dan
menerapkan proses untuk
meningkatkan keamanan obat-
obatan yang mirip / terdengar
mirip.
- Rumah sakit mengembangkan dan
menerapkan proses untuk
mengelola penggunaan elektrolit
pekat yang aman.
d. Memastikan keamanan - Rumah sakit mengembangkan dan
operasi menerapkan proses untuk
verifikasi pra operasi dan
penandaan lokasi prosedur
bedah / invasif.
- Rumah sakit mengembangkan dan
menerapkan proses untuk time-out
yang dilakukan segera sebelum
dimulainya prosedur bedah /
invasif dan sign-out yang
dilakukan setelah prosedur.
e. Mengurangi Risiko Infeksi - Rumah sakit mengadopsi dan
Terkait Pelayanan menerapkan pedoman kebersihan
Kesehatan tangan berbasis bukti untuk
mengurangi risiko infeksi terkait
 -15-

NO STANDAR FOKUS AREA

perawatan pelayanan kesehatan.
- Pimpinan rumah sakit
mengidentifikasi proses pelayanan
yang perlu ditingkatkan dan
mengadopsi serta menerapkan
intervensi berbasis bukti untuk
meningkatkan hasil pasien dan
mengurangi risiko infeksi terkait
rumah sakit
f. Mengurangi Risiko Cedera - Rumah sakit mengembangkan dan
Pasien Akibat Terjatuh menerapkan proses untuk
mengurangi risiko cedera pasien
akibat jatuh pada populasi pasien
rawat inap.
- Rumah sakit mengembangkan dan
menerapkan proses untuk
mengurangi risiko cedera pasien
akibat jatuh pada populasi pasien
rawat jalan.
8 Pelayanan Pasien
a. Pemberian Pelayanan - Pelayanan seragam untuk semua
yang Seragam untuk pasien disediakan dan mengikuti
Semua Pasien hukum dan peraturan yang
berlaku.
- Ada proses untuk
mengintegrasikan dan
mengoordinasikan perawatan yang
diberikan kepada setiap pasien,
dan itu mencakup proses yang
seragam untuk meresepkan
pesanan pasien.
- Prosedur dan pelayanan klinis dan
diagnostik dilakukan dan
didokumentasikan seperti yang
diperintahkan, dan hasil atau hasil
dicatat dalam rekam medis pasien.
- Rencana pelayanan individual
dikembangkan dan
didokumentasikan untuk setiap
pasien.
b. Manajemen Sistem Alarm - Mengurangi risiko bahaya yang
Klinis (alarm fatigue) terkait dengan alarm fatigue
c. Deteksi Perubahan - Staf klinis dilatih untuk mengenali
Kondisi Pasien dan merespons perubahan kondisi
(EWS/alarm sign) pasien.
d. Pelayanan Resusitasi - Layanan resusitasi tersedia di
seluruh area rumah sakit.
e. Administrasi Darah dan - Pedoman dan prosedur klinis
 -16-
NO STANDAR
Produk Darah
f. Pelayanan Pasien
Berisiko Tinggi dan
Penyediaan Layanan
Khusus dan Layanan
Berisiko Tinggi
g. Manajemen Pasien yang
Berisiko Bunuh Diri atau
Melukai Diri Sendiri
h. Terapi Makanan dan Gizi
i. Manajemen nyeri
j. Pelayanan paliatif
k. Perawatan Akhir
Kehidupan
l. Rumah Sakit yang
Menyediakan Layanan
Transplantasi Organ
dan/atau Jaringan
m. Manajemen pelayanan
yang menggunakan energi
laser dan energi optik
lainnya  koordinasi
dengan PKR
Belum ada regulasi
pelayanan laser
9 Tata Kelola, Kepemimpinan,
dan Pengarahan
FOKUS AREA
dibuat dan diterapkan untuk
penanganan, penggunaan, dan
administrasi darah dan produk
darah
- Pelayanan pasien berisiko tinggi
dan penyediaan layanan khusus
dan layanan berisiko tinggi
dipandu oleh pedoman praktik
profesional, undang-undang, dan
peraturan.  TRB, sel punca
- Rumah sakit memiliki proses
untuk mengidentifikasi pasien
yang berisiko bunuh diri dan
melukai diri sendiri
- Berbagai pilihan makanan, sesuai
dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan perawatan
klinisnya, tersedia.
- Pasien dengan risiko nutrisi
menerima terapi nutrisi.
- Pasien didukung dalam menangani
nyeri secara efektif.
- Tersedianya pelayanan paliatif
- Rumah sakit memberikan
perawatan akhir hidup untuk
pasien menjelang kematian yang
memenuhi kebutuhan pasien dan
keluarga serta mengoptimalkan
kenyamanan dan martabat pasien.
- Pimpinan rumah sakit
menyediakan sumber daya untuk
mendukung program transplantasi
organ / jaringan
- Program transplantasi yang
melakukan transplantasi donor
hidup mematuhi hukum dan
peraturan lokal dan regional dan
melindungi hak calon donor hidup
- Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan program untuk
penggunaan laser yang aman dan
perangkat radiasi optik lainnya
yang digunakan untuk melakukan
prosedur dan pelayanan.
- Tata kelola Pemilik
- Tata kelola Direksi
- Divisi/Bidang/Unit Kerja
 -17-

NO STANDAR FOKUS AREA

- Manajemen sumber daya manusia
- Manajemen peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
- Manajemen kontrak dan
pengadaan barang dan jasa
- Manajemen sumber daya
- Organisasi dan tanggung jawab
staf
- Unit pelayanan
- Etika organisasi dan klinis
- Budaya Keselamatan (pasien,
fasilitas, perilaku)
10 Peningkatan mutu dan - Pengelolaan kegiatan peningkatan
keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien
- Pemilihan, pengumpulan, validasi,
analisis data indikator mutu1,2,3
- Pemanfaatan referensi terkini
untuk pelayanan, pendidikan, dan
manajemen1,3
- Pelaporan dan analisis insiden
keselamatan pasien (termasuk tren
atau variasi yang tidak diinginkan
terjadi)1,2,3
- Pencapaian dan mempertahankan
perbaikan
- Manajemen risiko 1,2
11 Manajemen Informasi dan - Penyelenggaraan sistem informasi
Rekam Medis manajemen rumah sakit (SIM RS)1,2
- Perencanan dan rancangan proses
manajemen informasi untuk
memenuhi kebutuhan informasi
internal maupun eksternal 1,2,3
- Upaya menjaga kerahasiaan,
keamanan, privasi, integritas data
dna informasi melalui proses dan
akses kontrol 1,2,3
- Waktu retensi rekam medis, data,
dan informasi lain1,3
- Penentuan dan analisis data
menjadi informasi yang secara
rutin (reguler) dikumpulkan sesuai
dengan kebutuhan RS (Misalnya
data asuhan pasien, manajemen
rumah sakit, program manajemen
mutu dan keselamatan pasien,
data surveilans, pendidikan, dan
penelitian dll) - masa pelaporan
internal dan eksternal1,2,3
 -18-

NO STANDAR FOKUS AREA

- Standar singkatan, simbol, kode
diagnosis, dan terapi1,3
- Pengelolaan rekam medis terkait
asuhan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan –
termasuk regulasi akses,
1,2,3
penulisan, dan evaluasi
- Pengelolaan dokumen (policy on
policy)3
- Rekam medis pasien memuat
informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen
pemeriksaan dan hasil pengobatan,
serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara
profesional pemberi asuhan (PPA)1,3
- Pengelolaan sistem IT termasuk
manajemen downtime2,3
- Pengelolaan sistem komunikasi
dengan pesan tertulis (pesan
tertulis, surat elektronik, dll)2,3
12 Pencegahan dan Pengendalian 1. Pengelolaan PPI oleh satu
Infeksi Komite / Tim sesuai peraturan
perundang undangan terkini yang
berlaku
2. Tatalaksana koordinasi
3. Penetapan sumber daya minimal
terdiri dari :
- SDM : Jenis , jumlah ,
kompetensi
- Fasilitas : Alat , Ruang , akses
- Dana / anggaran
- Sumber Informasi
- Sistem Informasi
4. Jangkauan pelayanan untuk
seluruh area rumah sakit
minimal meliputi :
- Pengelolaan peralatan medis
- Pengelolaan limbah
- Pelayanan makanan
- Pengelolaan risiko kontruksi
- Transmisi infeksi
- Peningkatan mutu
- Program edukasi
- Kesehatan kerja (minimal
meliputi: identifikasi risiko staf,
 -19-

NO STANDAR FOKUS AREA

penggunaan APD, Pemeriksaan
kesehatan berkala,
imunisasi /vaksinasi, pajanan,
pengobatan, konseling
5. Kegiatan dan strategi di semua
tingkat unit pelayanan dan unit
kerja minimal meliputi :
- Kebersihan tangan
- Kebersihan lingkungan rumah
sakit
- Surveillance Risiko Infeksi RS
- Investigasi wabah
- Pengawasan penggunaan
antimikroba
- Asesmen berkala terhadap
risiko,
- Analisis risiko
- Sasaran penurunan risiko
- Pengukuran dan review risiko
- Pemantauan dan Evaluasi
13 Manajemen Fasilitas dan - Penilaian risiko, program
Keselamatan manajemen fasilitas dan
keselamatan, serta
pemantauannya sesuai dengan
regulasi yang berlaku 1,3
- Program keselamatan fasilitas1,3
- Program keamanan lingkungan
pasien, keluarga, staf, dan
1,3
pengunjung
- Program pengelolaan B3 dan
limbah1,3
- Program pencegahan kebakaran1,3
- Program pengelolaan alat medis1,3
- Program pengelolaan sistem
1,3
utilitas
- Program manajemen
kegawatdaruratan dan bencana1,3
- Program pengelolaan konstruksi
dan renovasi1,3
14 Kualifikasi dan Pendidikan - Perencanaan kebutuhan staf
1,
Staf terkini
- Proses rekrutmen, seleksi,
evaluasi, penempatan staf dan
prosedur lain 1,2,3
- Pengelolaan file kepegawaian1,3
- Program orientasi, pendidikan,
dan pelatihan (penekanan pada
layanan/alat khusus, resusitasi
 -20-

NO STANDAR FOKUS AREA

1,2,

- Pelayanan kesehatan dan

1,2,3
keselamatan staf
- Kredensial, re-kredensial,
kewenangan, dan penugasan
1,2,3
klinis
- Penilaian kinerja profesional
terkait mutu dan keselamatan 1,2
15 Pendidikan dalam pelayanan - Program pendidikan dan
3
kesehatan pelatihan terkait peserta didik
- Perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan
1
klinis di rumah sakit
- Pengelolaan oleh organisasi
fungsional yang mempunyai
akuntabilitas manajemen,
koordinasi, dan prosedur yang
jelas1,3
- Kesesuaian jumlah peserta
pendidikan dengan jumlah staf,
variasi dan jumlah pasien,
teknologi, serta fasilitas rumah
sakit 1,3
- Kriteria penyelia dan sistem
supervisi3
- Kompetensi dan kewenangan
1
pendidik klinis
- Pelaksanaan pendidikan yang
dijalankan untuk setiap jenis dan
jenjang pendidikan staf di rumah
sakit aman bagi pasien dan
peserta didik1,3
- Pelaksanaan pendidikan klinis di
rumah sakit harus mematuhi
regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada
dalam upaya mempertahankan
atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien1,3
- Pengelolaan peserta didik yang
bekerja3
16 Program Riset dengan subjek - Regulasi perlindungan terkait
manusia riset yang bersubjekkan
1,3
manusia
- Program penelitian – termasuk
penyediaan sumber daya1,3
- Ruang lingkup penelitian3
- Regulasi terkait penelitian
 -21-

NO STANDAR FOKUS AREA

bersponsor dan CRO3
- Proses kaji etik awal dan
1,3
berkala
- Manajemen konflik kepentingan3
- Integrasi program penelitian
bersubjek manusia ke dalam
program mutu dan keselamatan 3
- Informed consent, partisipasi
sukarela, dan perlindungan pada
kelompok rentan1,3
17 RS Pendidikan
a. Visi, Misi, dan Komitmen - Rumah sakit mempunyai visi, misi,
Rumah Sakit di Bidang dan tujuan yang menunjang
Pendidikan pendidikan dan penelitian di
bidang kedokteran dan kesehatan
- Perjanjian kerjasama rumah sakit
pendidikan ditandatangani oleh
pimpinan rumah sakit dengan
pimpinan institusi pendidikan
terkait meliputi seluruh aspek
sesuai dengan jenis rumah sakit
pendidikannya
- Jenis pelayanan yang diperlukan
pendidikan untuk memenuhi
kurikulum
b. Manajemen dan - Komite atau Tim Koordinasi
Administrasi Pendidikan Pendidikan beranggotakan unsur
Rumah Sakit Pendidikan dan
Institusi Pendidikan
- Komite/Tim Koordinasi Pendidikan
melaksanakan program kerja
tahunan
- Pedoman tentang sistem
penyelenggaraan pelayanan,
pendidikan, dan penelitian
- Rencana dan jadwal pelaksanaan
kegiatan pembelajaran
- Standar prosedur operasional
(SPO) dan implementasi tentang
pelaporan nilai
- Sistem informasi pendidikan
- Penempatan mahasiswa per
periode disesuaikan dengan rasio
dosen terhadap mahasiswa
- Batasan penugasan mahasiswa
- Evaluasi program pendidikan
- Anggaran Biaya pendidikan dan
penelitian dari masing-masing
 -22-

NO STANDAR FOKUS AREA

KSM/Departemen/Bagian yang
digunakan untuk proses
pendidikan klinis sesuai dengan
unit cost pendidikan
c. Sumber Daya Manusia - Rekrutmen dosen atau
pembimbing klinik
- Penetapan dosen
- Surat penugasan klinik
- Penilaian kinerja dosen
- Pedoman dan standar prosedur
operasional (SPO) tentang
tanggung jawab dosen
- Data pengembangan diri dosen
d. Sarana Penunjang - Kebijakan manajemen sarana,
Pendidikan prasarana dan alat penunjang
pendidikan dan penelitian
- Ketersediaan sarana, prasarana
dan alat penunjang pendidikan
dan penelitian
e. Perancangan dan - Buku panduan pelaksanaan
Pelaksanaan Program pendidikan
Pendidikan Klinik yang - Proporsi antara kegiatan clinical
Berkualit reasoning dan keterampilan klinis
- Pendidikan dan pelayanan berbasis
bukti
- Pelaksanaan proses pendidikan
klinik di rumah sakit
- Kegiatan pertemuan ilmiah
- Penelitian
- Evaluasi program pendidikan
klinik
- Penilaian hasil belajar mahasiswa
- Variasi dan jumlah kasus

Keterangan : *1=JCI, 2=KARS, 3=ACHS

 -23-

BAB III
PENETAPAN LEMBAGA INDEPENDEN PENYELENGGARA AKREDITASI
RUMAH SAKIT

A. Pengajuan Permohonan Penetapan

Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi harus mengajukan
permohonan kepada Menteri Kesehatan untuk persetujuan Standar
Akreditasi Rumah Sakit dan ditetapkan sebagai Lembaga Independen
Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit dengan mengirimkan salinan
dokumen sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12
Tahun 2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit Pasal 5 ayat (2) dan ditujukan
kepada :
Menteri Kesehatan RI
Kementerian Kesehatan
Jl. HR Rasuna Said X5 Kav. 4 – 9 Jakarta Selatan
12950
Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit juga harus
menyampaikan seluruh dokumen dalam bentuk file pdf atau jpg dan
dikirimkan melalui aplikasi pendaftaran Lembaga Independen Penyelenggara
Akreditasi Rumah Sakit.

B. Tim Penetapan
Dokumen persyaratan yang telah dikirim kepada Menteri Kesehatan
dilakukan verifikasi oleh Tim Adhoc Penetapan Lembaga Independen
Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit yang ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Jenderal yang bertanggung jawab terhadap pelayanan
kesehatan.
Tim Penetapan terdiri atas unsur-unsur :
1. Kementerian Kesehatan  SOTK baru?
a. Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
b. Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan
c. Direktorat Fasilitas Pelayanan Kesehatan
d. Sekretariat Ditjen Pelayanan Kesehatan
e. Biro Hukum dan Organisasi
2. Perhimpunan perumahsakitan PERSI
3. ADINKES
4. Praktisi rumah sakit
5. Akademisi

Persyaratan organisasi
1. .
Persyaratan individu :
1. Tidak ada konflik kepentingan

Tugas Tim Penetapan Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah

Sakit adalah :
1. Melakukan verifikasi terhadap pemenuhan persyaratan yang diajukan
oleh Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit.
 -24-

2. Melakukan klarifikasi terhadap dokumen yang diajukan oleh Lembaga

Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit.
3. Menyampaikan rekomendasi kepada Direktur Jenderal berdasarkan hasil
verifikasi.
Pembiayaan pelaksanaan tugas Tim Penetapan Lembaga Independen
Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit dibebankan pada anggaran Direktorat
yang bertanggung jawab terhadap mutu dan akreditasi pelayanan kesehatan.

C. Persetujuan Standar
a. Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit mengajukan
permohonan persetujuan standar kepada Menteri Kesehatan.
b. Menteri Kesehatan memberikan disposisi kepada Direktur Jenderal yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan.
c. Direktur Jenderal menugaskan Tim Penetapan Lembaga Independen
Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit melakukan verifikasi persyaratan
dokumen dan berkoordinasi dengan Lembaga Independen Penyelenggara
Akreditasi Rumah Sakit untuk dilakukan klarifikasi dokumen.
d. Apabila Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit
tidak memenuhi persyaratan maka Direktur Jenderal menginformasikan
kepada Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit
disertai dengan hasil verifikasi dokumen.
e. Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit dapat
menyampaikan kelengkapan dokumen persyaratan untuk selanjutnya
dilakukan verifikasi oleh Tim Penetapan.
f. Standar Akreditasi Rumah Sakit yang telah memenuhi persyaratan
berdasarkan hasil verifikasi Tim Penetapan disetujui melalui Surat
Keputusan Menteri Kesehatan.

D. Penetapan Lembaga
1. Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit mengajukan
permohonan penetapan kepada Menteri Kesehatan.
2. Menteri Kesehatan memberikan disposisi kepada Direktur Jenderal yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan.
3. Direktur Jenderal membentuk menugaskan Tim Adhoc Penetapan
Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit melakukan
verifikasi persyaratan dokumen dan berkoordinasi dengan Lembaga
Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit untuk dilakukan
klarifikasi dokumen.
4. Jika diperlukan maka dilakukan visitasi Lembaga Independen
Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit.
5. Apabila Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit
tidak memenuhi persyaratan maka Direktur Jenderal menginformasikan
kepada Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit
disertai dengan hasil verifikasi dokumen.
6. Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit dapat
menyampaikan kelengkapan dokumen persyaratan untuk selanjutnya
dilakukan verifikasi oleh Tim Penetapan.
7. Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit yang telah
memenuhi persyaratan berdasarkan hasil verifikasi Tim Penetapan dapat
 -25-

ditetapkan sebagai Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi

Rumah Sakit melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan.

Lembaga Akreditasi Menkes Dirjen Tim Penetapan

RS Lembaga Akreditasi RS

dokumen verifikasi
dan
klarifikasi

SK
SK rekomen tidak
Penetapan lengkap
Penetapan dasi lengkap
diterima

rekomendasi
melengkapi dokumen
 -26-

BAB IV
WEWENANG DAN KEWAJIBAN LEMBAGA INDEPENDEN PENYELENGGARA
AKREDITASI RUMAH SAKIT

A. Wewenang Lembaga
1. Persiapan Akreditasi
a. Menyiapkan pembimbing dan surveior.
Harus ada sistem firewall yang jelas antara pembimbing dan surveior
untuk meminimalkan konflik kepentingan.
b. Melaksanakan pelatihan atau bimbingan akreditasi rumah sakit.
c. Menugaskan Tim Pembimbing untuk melakukan bimbingan
akreditasi.
d. Meminta kelengkapan persyaratan survei akreditasi.

2. Pelaksanaan Akreditasi
c. Meminta akses untuk melihat dokumen akreditasi rumah sakit.
d. Menugaskan Tim Surveior untuk melaksanakan survei akreditasi.
e. Menetapkan status akreditasi berdasarkan temuan objektif sesuai
standar akreditasi.
f. Menyampaikan rekomendasi perbaikan berdasarkan hasil survei.

3. Pascaakreditasi
a. Meminta laporan Perencanaan Perbaikan Strategis rumah sakit
berdasarkan rekomendasi perbaikan.
b. Melakukan penyesuaian penetapan status akreditasi atau
pelaksanaan kembali survei akreditasi berdasarkan hasil evaluasi
pascaakreditasi.

B. Kewajiban Lembaga
1. Pelaksanaan Akreditasi
a. Dalam melaksanakan akreditasi, Lembaga Independen Penyelenggara
Akreditasi Rumah Sakit menggunakan Standar Akreditasi yang telah
disetujui Menteri. Apabila ada perubahan Standar Akreditasi maka
harus diajukan permohonan persetujuan Standar Akreditasi kepada
Menteri dan Standar Akreditasi yang baru harus disosialisasikan
kepada rumah sakit.
b. Apabila Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit
menerima rekomendasi Direktur Jenderal untuk melakukan
penyesuaian penetapan status akreditasi atau pelaksanaan kembali
survei akreditasi karena ditemukan :
(1) adanya pelayanan kesehatan rumah sakit yang tidak sesuai
dengan indikator mutu,
(2) ketidaksesuaian status akreditasi berdasarkan Standar
Akreditasi saat pengawasan, dan/atau
(3) ditemukan tindakan yang membahayakan keselamatan pasien,
maka Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit
harus mengevaluasi kembali kesesuaian pemenuhan Standar
Akreditasi dengan status akreditasi yang diperoleh rumah sakit.
c. Menyelenggarakan sistem informasi di dalam website antara lain :
 -27-

- tarif penyelenggaraan pelatihan, bimbingan dan survei

- rumah sakit yang telah terakreditasi.

2. Pelaporan RS Terakreditasi
Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit wajib
melaporkan rumah sakit yang telah terakreditasi kepada Menteri
Kesehatan melalui Direktur Jenderal secara berkala setiap 6 (enam)
bulan minimal meliputi :
a. Nama dan kode register rumah sakit
b. Status akreditasi dan Standar Akreditasi yang digunakan
c. Tanggal akreditasi
d. Masa berlaku akreditasi
e. Tanggal update data
Kementerian Kesehatan diberikan hak untuk dapat mengakses data
akreditasi rumah sakit secara real time (bridging data) sebagai data
nasional.

C. Integrasi Sistem Informasi Mutu dan Akreditasi Rumah Sakit

Untuk memudahkan integrasi Sistem Informasi Akreditasi Rumah Sakit
maka Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit
melakukan bridging data dengan mengajukan permohonan kepada Direktur
Jenderal yang bertanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan.
 -28-

BAB V
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

A. Pembinaan dan Pengawasan

Menteri melalui Direktur Jenderal melakukan pembinaan dan pengawasan
terhadap Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit secara
berkala minimal 1 (satu) tahun sekali.
Pembinaan dan pengawasan bertujuan untuk melakukan evaluasi
pelaksanaan akreditasi oleh Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi
Rumah Sakit agar dapat mewujudkan penyelenggaraan akreditasi rumah
sakit yang bermutu dan mendorong budaya mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit.

B. Pencabutan SK Penetapan Lembaga

Apabila Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit tidak
dapat memenuhi persyaratan penetapan dan kewajibannya maka Menteri
dapat mencabut penetapan Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi
Rumah Sakit melalui proses :
1. Menyampaikan Surat Peringatan I setelah Menteri menerima laporan
bahwa Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit tidak
memenuhi persyaratan penetapan dan kewajibannya.
2. Menyampaikan Surat Peringatan II apabila dalam waktu 3 (tiga) bulan
setelah Surat Peringatan I tidak ditindaklanjuti.
3. Mencabut penetapan Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi
Rumah Sakit apabila dalam waktu 1 (satu) bulan setelah Surat
Peringatan II tidak ditindaklanjuti.

Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit yang telah

dicabut penetapannya oleh Menteri, dapat mengajukan permohonan
penetapan kembali sesuai ketentuan.
 -29-

BAB VI
PENUTUP

Pemerintah melakukan penyempurnaan sistem akreditasi rumah sakit

menyesuaikan dengan perkembangan perumahsakitan agar dapat mencapai
pelayanan kesehatan yang bermutu bagi seluruh masyarakat Indonesia.
Kebijakan tersebut telah membuka kesempatan bagi Lembaga Independen
Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit baik dari dalam maupun dari luar negeri
untuk menyelenggarakan akreditasi di Indonesia.

Penyelenggaraan akreditasi yang bermutu antara lain ditentukan oleh

Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit sehingga harus
memenuhi persyaratan untuk dapat ditetapkan oleh Menteri. Pemerintah
melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan akreditasi
dan Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit. Oleh karena
itu Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit harus mematuhi
ketentuan perundang-undangan yang berlaku agar dipercaya sebagai lembaga
yang kredibel dalam penyelenggaraan akreditasi.