BERITA ACARA DEFECT LIST / CHECK LIST

Pada hari ini tanggal Bulan Tahun , telah diadakan checklist pekerjaan oleh dan di
antara :

Pihak Pertama : PT. ….

Diwakili oleh : 1). PIC :
2). User :
3). Konsultan :

Pihak Kedua : PT. ……….

Diwakili oleh : 1). Kontraktor :

Bahwa kedua belah pihak telah mengadakan pemeriksaan bersama hasil pekerjaan
bangunan (hasil checklist terlampir)…………….pada proyek ………………….dan
menyatakan area tersebut dapat dipergunakan / belum oleh owner.

Demikian Berita Acara Defect List/Check List ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak di
tempat dan pada tanggal tersebut pada awal berita acara ini, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

PT. ……. PT. …….
(Kontraktor)

(………………………….) (………………………….)

Konsultan MK
PT. Arsitek Arupadatu

(………………………….)
 Proyek : Pembangunan……………..
Partial Checklist : Bangunan………………….
Tanggal : 00 Oktober 20…

NO. LOCATION BEFORE AFTER REMARK STATUS

AREA SEBELUM SESUDAH CATATAN

Disiapkan oleh Ditindak lanjuti oleh

PT. Arsitek Arupadatu PT. ………………
(Kontraktor)

(………………………….)
(………………………….)

Di Setujui oleh
PT. ………………
(Owner)

(………………………….)