Nomor :-

Lamp. : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Pengajuan Kerjasama Calon Faskes Tingkat Pertama
(FKTP) Dokter Praktek Perorangan (DPP) BPJS Kesehatan

Kepada Yth.
Bapak Pimpinan BPJS Kesehatan Kota Sukabumi
Jalan Siliwangi No. 120 - 122
SUKABUMI

Dengan hormat.
Yang bertanda-tangan di bawah ini
Nama : dr. Khimniawati Novi Wijaya
Tempat, tanggal Lahir : Lebak, 15 November 1963
NIK : 327202 551163 0001
Nomor STR : 31.211.003.16.045522
Nomor SIP : 440/SIP/30/DUM2/Dinkes-KSi/II/17-21
Alamat Rumah : Jalan Suryakencana No. 74A RT. 003 RW. 004
Kelurahan Cikole Kecamatan Cikole Kota Sukabumi
Alamat Praktek : Jalan R.H. Didi Sukardi No. 248 Sukabumi

Dengan ini kami mengajukan permohonan kerjasama Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama (FKTP) Dokter Praktek Perorangan (DPP) BPJS Kesehatan pada tempat
praktek sebagaimana alamat praktek tersebut di atas.

Adapun sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan beberapa dokumen
sebagaimana terlampir.

Demikian pengajuan permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya,
kami ucapkan terima kasih.

Sukabumi, 15 Januari 2018

Hormat kami,

dr. KHIMNIAWATI NOVI WIJAYA

Nomor :-
Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Sukabumi
Jalan Suryakencana No. 41
SUKABUMI

Dengan hormat.
Yang bertanda-tangan di bawah ini
Nama : dr. Khimniawati Novi Wijaya
Tempat, tanggal Lahir : Lebak, 15 November 1963
NIK : 327202 551163 0001
Nomor STR : 31.211.003.16.045522
Nomor SIP : 440/SIP/30/DUM2/Dinkes-KSi/II/17-21
Alamat Rumah : Jalan Suryakencana No. 74A RT. 003 RW. 004
Kelurahan Cikole Kecamatan Cikole Kota Sukabumi
Alamat Praktek : Jalan R.H. Didi Sukardi No. 248 Sukabumi

Dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota
Sukabumi, sehubungan untuk keperluan persyaratan pengajuan kerjasama Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Dokter Praktek Perorangan (DPP) BPJS
Kesehatan pada tempat praktek perorangan sebagaimana alamat praktek tersebut di
atas.

Demikian permohonan rekomendasi ini kami sampaikan, atas bantuan dan

perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Sukabumi, 11 Januari 2018

Hormat kami,
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini

Nama : dr. Khimniawati Novi Wijaya
Tempat, tanggal Lahir : Lebak, 15 November 1963
NIK : 327202 551163 0001
Nomor STR : 31.211.003.16.045522
Nomor SIP : 440/SIP/30/DUM2/Dinkes-KSi/II/17-21
Alamat Rumah : Jalan Suryakencana No. 74A RT. 003 RW. 004
Kelurahan Cikole Kecamatan Cikole Kota Sukabumi
Alamat Praktek : Jalan R.H. Didi Sukardi No. 248 Sukabumi

Dengan ini memberikan pernyataan dengan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia

memenuhi ketentuan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Surat pernyataan ini diajukan untuk persyaratan pengajuan kerjasama Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Dokter Praktek Perorangan (DPP) BPJS
Kesehatan pada tempat praktek perorangan sebagaimana alamat praktek tersebut di
atas.

Demikian Surat Pernyataan Kesediaan Memenuhi Ketentuan JKN ini saya buat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 15 Januari 2018

Yang membuat
pernyataan,,

Meterai 6.000

dr. KHIMNIAWATI NOVI WIJAYA

 Company profile

Dokter Praktek Perorangan (DPP) yang beralamatkan di Jalan R.H.

Didi Sukardi No. 248 Kota Sukabumi, mulai berdiri dari pada tahun
1993 sampai dengan sekarang.
Adapun pelaksanaan kegiatan pelayanan dilakukan oleh :

Nama : dr. Khimniawati Novi Wijaya

Tempat, tanggal Lahir : Lebak, 15 November 1963
NIK : 327202 551163 0001
Nomor STR : 31.211.003.16.045522
Nomor SIP : 440/SIP/30/DUM2/Dinkes-KSi/II/17-21
Fasilitas Pelayanan : 1. Praktek Umum
2. Keluarga Berencana (KB)
3. Imunisasi
4. Konsultasi Medis

Demikian company pofile ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Sukabumi, 15 Januari 2018

Hormat kami,
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini

Nama : dr. Khimniawati Novi Wijaya
Tempat, tanggal Lahir : Lebak, 15 November 1963
NIK : 327202 551163 0001
Nomor STR : 31.211.003.16.045522
Nomor SIP : 440/SIP/30/DUM2/Dinkes-KSi/II/17-21
Alamat Rumah : Jalan Suryakencana No. 74A RT. 003 RW. 004
Kelurahan Cikole Kecamatan Cikole Kota Sukabumi
Alamat Praktek : Jalan R.H. Didi Sukardi No. 248 Sukabumi

Dengan ini memberikan pernyataan dengan sebenar-benarnya bahwa untuk rekening

tujuan pembayaran kapitasi adalah,

Nama Bank : Bank BCA Cabang Sukabumi

No. Rekening : 0381 169811
Atas Nama : dr. Khimniawati Novi Wijaya

Demikian Surat Pernyataan Rekening tujuan pembayaran kapitasi ini saya buat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 15 Januari 2018

Yang membuat pernyataan,

Meterai 6.000

dr. KHIMNIAWATI NOVI WIJAYA