Nomor : 513/B.

1/DOPAMINE/KEMENKORA/BEM-FK-UHT/I/2020
Lampiran : 4 Halaman
Hal : Permohonan penerbitan surat tugas

Yth.
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Hang Tuah Surabaya

Dengan hormat,
Bersama surat ini, kami selaku panitia ingin memberitahukan bahwa kami akan
menyelenggarakan kegiatan DOPAMINE 2020 pada:
waktu : 22 Februari 2020
tempat : Tunjungan Plaza Convention Hall
Sehubungan dengan hal tersebut, kami bermaksud mengajukan permohonan
penerbitan surat tugas untuk nama-nama yang terlampir untuk kegiatan tersebut.
Demikian surat permohonan kami ajukan, semoga dapat dipertimbangkan. Atas izin
yang telah diberikan, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,

Presiden BEM FK UHT Ketua Panitia

Fariz Atiqi Ariewibawa Benedictus Sebastian Aldorino

2016.04.1.0074 2016.04.1.0036
Menyetujui,
Wakil Dekan III FK-UHT

Prajogo Wibowo,dr.,M.Kes.
01170
 Lampiran 1

NO NAMA NIM SEMESTER JABATAN

1 Eric Fernantha Santosa 2016.04.1.0064 7 Ketua DPM
1 Fariz Atiqi Ariewibawa 2016.04.1.0074 7 Presiden Bem
2 Khalid Rais 2017.04.1.0099 5 Wakil Presiden Bem
3 Noviane Angrella 2016.04.1.0145 7 Sekretaris Bem
4 Lintang Budi Kencana Sari 2016.04.1.0116 7 Bendahara Bem
5 Oryza Edong Rumissing 2017.04.1.0028 5 Controlling Committee
6 Jessica Amelinda 2016.04.1.0107 7 Controlling Committee
Coord. Steering
7 Habel Ryan A. Sianipar 2016.04.1.0087 7 Committee
8 Hafidz Ramadhan 2016.04.1.0088 7 Steering Committee
9 M. Rizky Kurnia 2016.04.1.0131 7 Steering Committee
10 Wisnu Widiyatmoko 2016.04.1.0196 7 Steering Committee
11 Ayundha Atbelmay Ade Kutari 2016.04.3.0029 7 Steering Committee
12 Abda Ainun Sya’baniyah 2017.04.1.0127 5 Steering Committee
13 Askhia Naadea 2017.04.1.0190 5 Steering Committee
14 Benedictus Sebastian Aldorino 2016.04.1.0036 5 Ketua Panitia
15 Rhesa Mileniasari Hartono 2018.04.1.0192 3 Wakil Ketua I
16 Valencia Priskayanti 2018.04.1.0190 3 Wakil Ketua II
17 Ihzani Rahmaningtyas 2017.04.1.0100 5 Sekretaris I
18 Sherina Ayu Pitaloka 2018.04.1.0176 3 Sekretaris II
19 Nauroh Firdaus 2017.04.1.0133 5 Bendahara I
20 Rahmatya Meidina 2018.04.1.0110 3 Bendahara II
21 Levina Larassanti 2017.04.1.0114 5 Koor Sie Acara
22 Felly Moelyadi 2017.04.1.0012 5 Panitia Acara
23 Sherlyn Liong 2017.04.1.0045 5 Panitia Acara
24 Joel Timothy 2017.04.1.0064 5 Panitia Acara
25 Vincentius William Sunur 2017.04.1.0071 5 Panitia Acara
26 Laura Patricia 2017.04.1.0090 5 Panitia Acara
27 William Wijaya 2018.04.1.0032 3 Panitia Acara
28 Amelia Clarissa Laksono 2018.04.1.0042 3 Panitia Acara
29 Liwen Margono 2018.04.1.0045 3 Panitia Acara
30 Thalya Floresta Putri Hidayat 2017.04.1.0079 5 Koor Sie PDD
31 Daisy Deriena 2017.04.1.0034 5 Panitia PDD
32 Ragil anggoro putra 2017.04.1.0065 5 Panitia PDD
33 Indarwati Mulio Rahardjo 2017.04.1.0089 5 Panitia PDD
34 Kristyo Perdana 2017.04.1.0149 5 Panitia PDD
35 Natasya Amadea Suparno 2018.04.1.0004 3 Panitia PDD
36 Laksmita Sekar 2018.04.1.0034 3 Panitia PDD
37 Ardhian Rizal A 2018.04.1.0084 3 Panitia PDD
Muhammad Fathuddin Al Koor Sie Perkap
38
Islami 2017.04.1.0044 5
39 Christian Widjaja 2017.04.1.0035 5 Panitia Perkap
40 Robby Fahmi Akbar Sugiarto 2017.04.1.0075 5 Panitia Perkap
41 Muhammad Fahmi Hasan 2017.04.1.0078 5 Panitia Perkap
42 Vega Adisyahputra 2017.04.1.0081 5 Panitia Perkap
43 Barkha Agung P. 2017.04.1.0151 5 Panitia Perkap
44 Tasya Fadillah Ashari 2017.04.1.0197 5 Panitia Perkap
45 Syahrul Rizal P. 2018.04.1.0095 3 Panitia Perkap
46 An Nahl Aulia Hakim 2018.04.1.0165 3 Panitia Perkap
Ni Wayan Zulfa Muniva April Panitia Perkap
47
Indah 2018.04.1.0170 3
48 Mochamad Yodi Ardiansyah 2018.04.1.0181 3 Panitia Perkap
49 Reza Mardiana Ayu Oktavia 2017.04.1.0005 5 Koor Sie Danus
50 Dewi revi Nurhidayanti 2016.04.1.0050 7 Panitia Danus
51 Shinta Erina rasendriya 2017.04.1.0138 5 Panitia Danus
52 Farah Zalfa 2018.04.1.0038 3 Panitia Danus
53 Cynthia Chandra 2018.04.1.0073 3 Panitia Danus
Fabianus Yvan Marino Cahaya Koor Sie Medis
54
Putra 2017.04.1.0068 5
55 Novi Eka Kusuma Putri 2016.04.1.0143 7 Panitia Medis
56 MD Ayu Mira Cyntia Dewi 2017.04.1.0040 5 Paniti Medis
57 Alexander Steven Nugroho 2017.04.1.0051 5 Panitia Medis
58 Zulfida Nur’azizah 2017.04.1.0091 5 Panitia Medis
59 Galih Kathleyana 2017.04.1.0112 5 Panitia Medis
60 Baiq Winarti Nanda Lestari 2017.04.1.0191 5 Panitia Medis
Aryannisa Ayuningtyas Koor Sie Konsumsi
61
Condrowibowo 2017.04.1.0088 5
62 Berlian Rutana Pratiwi 2016.04.1.0037 7 Panitia Konsumsi
63 Anggun Tri Kusumaning Ayu 2017.04.1.0060 5 Panitia Konsumsi
63 Nur Shafiyyah 2017.04.1.0119 5 Panitia Konsumsi
64 Nur Indah Pitaloka 2017.04.1.0161 5 Panitia Konsumsi
65 Adil Abdullah 2018.04.1.0024 3 Panitia Konsumsi
66 Dita Ferbrianty 2018.04.1.0143 3 Panitia Konsumsi
67 Daffa Rohmatulloh Arraffi 2017.04.1.0181 5 Koor Sie Keamanan
68 Akbar Fahrian Hidayat 2016.04.1.0007 5 Panitia Keamanan
69 Arista Cendy Meigita 2016.04.1.0025 5 Panitia Keamanan
70 Glory Merys Melanesian Nega 2016.04.1.0083 5 Panitia Kemanan
71 Herdian Sesa Mahendra 2016.04.1.0090 1 Panitia Keamanan
72 Irvan Firmansyah Adi Sutrisno 2016.04.3.0073 7 Panitia Keamanan
73 Cyntya May Liana Rusdianti 2017.04.1.0006 5 Panitia Keamanan
74 Rivaldo Jodie Alvarez Lomi 2017.04.1.0031 5 Panitia Keamanan
75 Bimo Saefulloh Fattah 2017.04.1.0117 5 Panitia Keamanan
76 Nicholaus Divo Ramanda 2017.04.1.0122 5 Panitia Keamanan
77 Firman Lalazisokhi Harefa 2017.04.1.0156 5 Panitia Keamanan
78 Putu Pradika Apriano 2017.04.1.0175 5 Panitia Keamanan
79 I Gusti Made Wesdanata P. P 2018.04.1.0068 3 Panitia Keamanan
I Dewa Putu Gede Bagus Panitia Keamanan
80
Krishna Pradnyandika 2018.04.1.0106 3
81 Dela Avita 2018.04.1.0124 3 Panitia Keamanan
82 Tashia Allyne Amienda 2018.04.1.0184 3 Panitia Keamanan
83 Abdillah Maulana Satrioaji 2018.04.1.0188 3 Panitia Keamanan
84 Dhiazmara Putra Ariyanto 2017.04.1.0128 5 Koor Sie Transport
85 Derrya Ayu Widyanti 2016.04.1.0047 5 Panitia Transport
86 Maliku Nurrochman Widandi 2017.04.1.0136 5 Panitia Transport
87 Yulis Azzahra 2017.04.1.0146 5 Panitia Trasnport
88 Dewi Indira Wecaputri 2017.04.1.0148 5 Panitia Transport
89 . Rifqi Athaya Vinanta Hadi 2017.04.1.0177 5 Panitia Transport
90 Ronald W. 2017.04.1.0187 5 Panitia Transport
Dewa Dinamika Karunia Panitia Transport
91
Wiguna 2018.04.1.0013 3
92 Sharin Maulidya Islaparen 2017.04.1.0053 5 Koor Sie Marketing
93 Aulia Wilujeng 2017.04.1.0195 5 Panitia Marketing
94 Theras Nabta Habirah 2018.04.1.0003 3 Panitia Marketing
95 Ritma Visi Amala 2018.04.1.0030 3 Panitia Marketing
96 Calvin Juso Handono 2018.04.1.0097 3 Panitia Marketing
97 Alfitra Ainil Ghurro 2018.04.1.0152 3 Panitia Marketing
98 Allysa Nadya Choirunnisa 2017.04.1.0194 5 Koor Sie Humas
99 Aprilia Kartika Dewi 2017.04.1.0131 5 Panitia Humas
100 Edwina Darmadji 2017.04.1.0143 5 Panitia Humas
Maulana Muchammad Aunun Panitia Humas
101 5
Najib 2017.04.1.0154
102 Alvina Maharani Nur Putri 2018.04.1.0010 3 Panitia Humas
103 Nur rauufi Salsabila 2018.04.1.0048 3 Panitia Humas
104 Rahmania eka Putri 2018.04.1.0115 3 Panitia Humas
105 Intan Annisa Putri 2018.04.1.0199 3 Panitia Humas
106 Ayu Indra Atryadi Atmaja 2017.04.1.0173 5 Koor Sie Ticketing
107 Kathleen Aldora 2017.04.1.0021 5 Panitia Ticketing
108 Annisa Rahmadini 2017.04.1.0042 5 Panitia Ticketing
109 Elaine Purnomo 2017.04.1.0085 5 Panitia Ticketing
110 Erlin Siauwono 2017.04.1.0095 5 Panitia Ticketing
111 Sonia Pratama Gunawan 2017.04.1.0115 5 Panitia Ticketing
112 Putri Laila Ramadhani 2017.04.1.0152 5 Panitia Ticketing
113 Peni Juliana 2017.04.1.0171 5 Panitia Ticketing
114 Rahma Silfiyani 2017.04.1.0186 5 Panitia Ticketing
115 Juan Reynaldy Gotama 2018.04.1.0071 3 Panitia Ticketing
116 Ezra Ulibasa A. Sianipar 2018.04.1.0098 3 Panitia Ticketing
117 Jennifer Alif Savira 2018.04.1.0103 3 Panitia Ticketing
118 Salma Inas Konitatunisa 2018.04.1.0104 3 Panitia Ticketing
119 Gisella Winnie Darmadji 2018.04.1.0108 3 Panitia Ticketing
120 Vega A P Marsaulina 2018.04.1.0126 3 Panitia Ticketing
121 Shafira Rindiarti 2018.04.1.0164 3 Panitia Ticketing
122 Mirvansyah Prawiro 2018.04.1.0185 3 Panitia Ticketing