LAMPIRAN SISTEMATIKA

PENUGASAN
 SISTEMATIKA PENUGASAN

1. LAPORAN PENDAHULUAN (WOC)

Merupakan rangkaian jejaring causa berdasarkan kasus medis yang dikelola pada klien lansia
sampai merujuk pada masalah keperawatan secara komprehensi meliputi bio, psiko, social,
cultural dan spiritual.

2. ASUHAN KEPERAWATAN (3 LANSIA SELAMA 2 MINGGU)

a. Pengkajian : Berdasarkan format dan dapat mengembangkannya sesuai kebutuhan
b. Diagnosa keperawatan : Mengacu pada respon dan kebutuhan individu Lansia dengan
merujuk pada sumber SDKI/NANDA
c. Rencana Keperawatan : Mengacu pada SLKI dan SIKI atau NOC dan NIC
d. Implementasi Keperawatan : Mengacu sesuai rencana keperawatan dan membuat
Justifikasi EBP salah satu intervensi yang akan di implementasikan pada klien.
e. Evaluasi Keperawatan : Terdiri dari Evaluasi Tindakan dan Evaluasi Hasil (SOAP)
 TUGAS
LITERATUR REVIEW

Judul………………………………………………………………………………………….

Oleh :

__________________
NIM

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

PRODI PENDIDIKAN PROFSI NERS
JURUSAN KEPERWATAN
2021
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Rumusan Masalah (Pertanyaan Klinis) Menggunakan PICO
C. Tujuan
D. Manfaat

BAB II
TELAAH JURNAL

A. Deskripsi Jurnal (Setiap Jurnal)

B. Esktraksi Data dan Critical Appraisal (Setiap Jurnal)

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
B. Saran
A. DESKRIPSI JURNAL :
JUDUL JURNAL (CONTOH)

Muhammad ..............................................
Departemen Bedah Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung

ITEM PERTANYAAN DALAM TELAAH JURNAL

Apa masalah penelitian?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................

Seberapa besar masalah tersebut?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................

Dampak masalah jika tidak diatasi?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................

Bagaimana kesenjangan yang terjadi? Bandingkan antara masalah yang

ada/kenyataan dengan harapan/target?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................

Berdasarkan masalah penelitian, apa tujuan dan hipotesis yang ditetapkan oleh
peneliti ?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................

Desain penelitian apa yang digunakan?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................
UNTUK DESAIN EKSPERIMEN :
Apakah menggunakan kelompok kontrol untuk menentukan efektifitas suatu
intervensi ?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................

Apakah peneliti melakukan random alokasi (randomisasi)?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................

Jika peneliti melakukan randomisasi, bagaimana prosedurnya, apakah

dilakukan randomisasi sederhana, blok, stratifikasi? Siapa yang melakukan
randomisasi?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................

Jika ternyata pada data dasar (base line) terdapat perbedaan

karakteristik/variable perancu pada kedua kelompok, apakah peneliti
melakukan pengendalian pada uji statistic dengan stratifikasi atau uji
multivariate?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................

Apakah peneliti melakukan masking atau penyamaran dalam memberikan

perlakuan pada responden (responden tidak menyadari apakah sedang
mendapatkan intervensi yang diuji cobakan?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................

Untuk menjamin kualitas pengukuran, apakah peneliti melakukan blinding

saat mengukur outcome? Blinding merupakan upaya agar sampel atau peneliti
tidak mengetahui kedalam kelompok mana sampel dimasukkan ( eksperiment
atau control . Hal ini menunjukkan upaya peneliti meningkatkan validitas
informasi.

..............................................................................................................................…
 POPULASI DAN SAMPEL
Siapa populasi target dan populasi terjangkau?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................

Siapa sampel penelitian? Apa kriteria inklusi dan eksklusi sampel?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................

Bagaimana metode sampling yang digunakan untuk memilih sampel dari

populasi target?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................

Berapa jumlah sampel yang digunakan dalam penelitian? Metode atau rumus apa
yang digunakan untuk menentukan jumlah sampel?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................

PENGUKURAN ATAU PENGUMPULAN DATA

Variable apa saja yang diukur dalam penelitian?

Variabel dependen : ......................................................................................

Variabel independen : .................................................................................
Metode apa yang digunakan untuk mengumpulkan data?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................

Alat ukur apa yang digunakan untuk mengumpulkan data?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................
 Bagaimana validitas dan rehabilitas alat ukur/instrument yang digunakan?
Apakah peneliti menguji validitas dan rehabilitas alat ukur? Jika dilakukan apa
metode yang digunakan untuk menguji validitas dan rehabilitas alat ukur dan
bagaimana hasilnya?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................

Siapa yang melakukan pengukuran atau pengumpulan data? Apakah dilakukan

pelatihan khusus untuk observer atau yang melakukan pengukuran?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................

ANALISIS DATA
Uji Statistik apa yang digunakan untuk menguji hipotesis atau menganalisis data?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................

Untuk penelitian eksperimen apakah peneliti menggunakan metode intention to treat

atau on treatment analysis?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
....................

Intention to treat adalah menganalisis semua sampel yang megikuti penelitian, baik
yang drop out, loss follow up atau berhenti sebelum penelitian selesai. Sampel yang
drop out dianggap hasil intervensi yang gagal.
On treatment analysis hanya menganalisis sampel yang mengikuti penelitian sampai
selesai saja, sedangkan sampel drop out diannggap tidak mengikuti penelitian dan
tidak diikutkan dalam analisis.
Program atau software statistic apa yang digunakan peneliti untuk menganalisis
data?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................
 HASIL PENELITIAN
Bagaimana alur (flow) penelitian yang menggambarkan responden yang mengikuti
penelitian sampai selesai, drop out dan loss follow up?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................

Bagaimana karakteristik responden dan baseline data?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................

Pada penelitian eksperiment apakah variable perancu (counfounding variable)

dalam data base line tersebar seimbang pada setiap kelompok? Jika tidak
seimbang apa dilakukan peneliti untuk membuat penelitian bebas dari pengaruh
variable perancu?
…………………………………………………………………………………….

Apa hasil utama dari penelitian? Jika peneliti melakukan uji hipotesis, apakah
hipotesis penelitian terbukti atau tidak terbukti (bermakna atau tidak secara
statistic )? Apakah hasil penelitian juga bermakna secara klinis?
…………………………………………………………………………………….

Untuk penelitian eksperimen dengan variable dependen kategorik apakah peneliti

menjelaskan tentang nilai kepentingan klinis dari hasil penelitian seperti number
need to treat (NTT), relative risk reduction (RRR) atau absolute risk reduction
(ARR).
…………………………………………………………………………………….

DISKUSI
Bagaimana interpretasi peneliti terhadap hasil penelitian? Apakah peneliti
membuat interpretasi yang rasional dan ilmiah tentang hal-hal yang ditemukan
dalam penelitian berdasarkan teori terkini? Catatan: meskipun hasil penelitian
tidak sesuai dengan hipotesis, namun suatu penelitian tetap berkualitas jika
peneliti mampu menjelaskan rasional secara ilmiah mengapa hipotesisnya tidak
terbukti.

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................
 Bagaimana peneliti membandingkan hasil penelitiannya dengan penelitian-
penelitian terdahulu serta teori yang ada saat ini untuk menunjukkan adanya
relevansi?
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................

Bagaimana peneliti menjelaskan makna dan relevansi hasil penelitiannya dengan

perkembangan ilmu keperawatan/kesehatan serta terhadap pemecahan masalah?

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................

Bagaimana nilai kepentingan (importancy) hasil penelitian?

...................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Bagaimana applicability hasil penelitan menurut peneliti ? Apakah hasil
penelitian dapat diterapkan pada tatanan praktik keperawatan ditinjau dari aspek
fasilitas, pembiayaan, sumber daya manusia, dan aspek legal?
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................

Apakah mungkin penelitian ini direplikasi pada setting pratik klinik lainnya?
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................
Apakah peneliti menjelaskan kekuatan dan kelemahan penelitian? Apakah
kelemahan ini tidak menurunkan validitas hasil penelitian?
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................
 B. Ekstraksi Data Jurnal dan Critical Appraisal

NO Penelitian Sampel (karakteristik, Desain/Selek Intervensi Hasil Level Penelitian Komentar reviewer
(Peneliti & ukuran, setting) si responden temuan/Kesimpulan (kekuatan dan
Waktu) peneliti keterbatasan
penelitian)
1 Ismail Jaya, Populasi penelitian Consekutif Perbandingan Penulis menyimpulkan (IIa) Kekuatan :
.................... adalah pasien cedera sampling efek pemberian bahwa tidak tampak Evidence based penelitian ini
.................... otak sedang dengan hipertonik salin perbedaan bermakna dari paling sedikit merupakan penelitian
.......... .................................... solution 3% GCS pasien yang satu uji klinik eksperimen semu,
(2017) .................................... dan manitol diberikan Hipertonik dengan level penelitian
............ dengan GCS 20% pada Salin Solution 3 % dan pembanding, tanpa moderate clinical
9-12 di RSUP Dr pasien trauma Manitol 20 % pada RCT certainly
Wahidin kepala sedang trauma kepala sedang. (rekomendasi B)
Sudirohusodo ...................................... Kelemahan :
Makassar selama ...................................... Faktor-faktor perancu
masa penelitian. ...................................... hasil penelitian
Sampel penelitian ...................................... sebaiknya dimasukkan
adalah ......................... ............................... sebagai kriteria
................................ ...................................... eksklusi. Sebaiknya
...................................... digunakan alat ukur
...................................... dengan akurasi yang
...................................... baik..........................
..............................
pada pasien MAP
rendah. Manitol 20 %
direkomendasikan pada
pasien dengan
hipernatremia dan
riwayat diabetes.
2
3
 SISTEMATIKA PRE PLANNING
KEGIATAN GERONTIK

A. Latar Belakang

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

2. Tujuan Khusus

C. Metode Pelaksanaan

D. Sasaran dan Target

E. Strategi Pelaksanaan

F. Media dan alat Bantu

G. Setting Tempat

H. Pengorganisasian dan uraian Tugas

I. Susunan Acara

J. Kriteria Evaluasi

1. Struktur

2. Proses

3. Hasil

Daftar Pustaka

Lampiran
 SISTEMATIKA LAPORAN
TERAPI MODALITAS KEPERAWATAN

Judul………………………………………………………………………………………………………

BAB I : Pendahuluan

A. Latar Belakang

B. Tujuan

C. Manfaat

BAB II : Tinjauan Pustaka

BAB III : Pelaksanaan Terapi Modalitas Keperawatan

BAB IV : Pembahasan

BAB V : Penutup

A. Simpulan

B. Saran

C. Rencana Tindak Lanjut

Daftar Pustaka

Lampiran dan Dokumentasi

FORMAT PENILAIAN
 INSTRUMEN PENILAIAN
PENDOKUMENTASIAN LAPORAN

Nama mahasiswa: NIM:

Skor
penilaian
Komponen yang dinilai 1 2 3 4

A Laporan pendahuluan (20%)

1. Kesesuaian sistematika penulisan
2. Kesesuaian LP dengan masalah klien
3. Ketepatan rumusan WOC
4. Kebenaran rumusan pathway
5. Kelengkapan diagnosa keperawatan
6. Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil
7. Ketepatan rumusan tindakan keperawatan dan rasionalnya
8. Rujukan daftar pustaka mutakhir
= Total skor

Total skor
Nilai x 100=
32
B Laporan literature review (20%)
1. Kesesuaian sistematika penulisan
2. Ketepatan & kelengkapan penulisan
3. Ketepatan dalam searching jurnal
4. Ketepatan justifikasi telaah jurnal
5. Ketepatan dalam membahas isi jurnal
6. Ketepatan melakukan critical appraisal
7. Ketepatan pendokumentasian telaah jurnal
8. Ketepatan analisis telaah jurnal
Total skor

Total skor
Nilai x 100=
32

C Laporan askep kasus kelolaan (60%)

1. Kesesuaian sistematika penulisan
2. Kelengkapan pengkajian data dasar
3. Ketepatan identifikasi data fokus
4. Ketepatan analisis data
5. Ketepatan rumusan pathway
 6. Ketepatan dan kesesuaian rumusan diagnosa kep dengan kasus
7. Ketepatan penentuan prioritas diagnosa keperawatan
8. Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil
9. Ketepatan rumusan fokus intervensi dan rasionalnya
10. Ketepatan pendokumentasian catatan keperawatan
11. Ketepatan analisa respon perkembangan
12. Merumuskan rencana tindak lanjut
Total skor
Nilai Total skor x 100 =
32
Paraf dan nama penilai

Keterangan :

1 = Kurang

2 = Cukup

3 = Baik

4 = Sangat Baik

(Ax20%) + (Bx20%) + (Cx60%)

Nilaiakhir= =
100

FORMAT PENILAIAN KEGIATAN

TERAPI MODALITAS KEPERAWATAN
No. Aspek Bobot Skor Bobot x
Nilai

1 2 3 4
 1 Mengidentifikasi tujuan umum dan tujuan khusus dari 5
aktivitas
2 Memilih kegiatan/aktivitas untuk klien 10

3 Merencanakan waktu yang dipakai 5

4 Memilih klien untuk bergabung dalam kelompok 10

5 Memotivasi klien berperan serta dalam aktivitas 10

6 Mengimplementasikan aktivitas yang direncanakan 20

7 Menggunakan media dan metoda yang tepat 10

8 Bekerjasama dengan kelompok 10

9 Mengatasi masalah yang timbul dalam aktivitas 10

10 Menerima ide dari peserta, teman, petugas 10

Jumlah

Samarinda , …………………………

Preseptor,

( )

FORMAT PENILAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN KESEHATAN

SKOR BOBOT X
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
NILAI
A Persiapan Bobot (30%)
1. Menyusun rancangan pendidikan kesehatan
2. Menyiapkan kelompok lansia
3. Menyiapkan alat bantu
4. Menyiapkan lingkungan & tempat
B Pelaksanaan Bobot (40%)
1. Menggunakan komunikasi yang efektif (bahasa jelas,
mudah mengerti & mudah)
2. Menunjukan penguasaan materi yang disampaikan
3. Menggunakan alat bantu & alat peraga yang sesuai dengan
kebutuhan
4. Strategi pendidikan kesehatan disesuaikan kondisi
5. Tanggap terhadap respon audiens
6. Materi sesuai dengan sasaran
C Evaluasi Bobot (30%)
1. Melakukan evaluasi pencapaian tujuan pendidikan
kesehatan
2. Membuat kesimpulan terhadap pendidikan kesehatan yang
diberikan

FORMAT PENILAIAN SIKAP / PERILAKU

KINERJA KLINIK PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

No Komponen yang dinilai Range Nilai Nilai Ket.

A Komunikasi
1 Membina hubungan kepercayaan dengan klien 0 – 10
2 Responsif terhadap klien 0 – 10
3 Melakukan pendokumentasian dan pelaporan 0 – 10
Askep
B Keterampilan Dasar
1 Melakukan pengkajian (anamnesa, pemeriksaan 0 – 10
fisik dan studi dokumenter)
2 Memberikan askep pada klien dan keluarga 0 – 10
dengan baik
3 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0 – 10
4 Menciptakan keamanan dan kenyamanan 0 – 10
5 Menggunakan alat secara tepat guna 0 – 10
6 Bereaksi cepat dan tepat sesuai kondisi klien 0 – 10
C Perilaku Profesional
1 Bersikap sopan dan santun 0 – 10
2 Melakukan komunikasi pada klien dan keluarga 0 – 10
secara terapeutik
3 Melakukan sikap tanggung jawab dan tanggung 0 – 10
Gugat
4 Mempertahankan etika keperwatan 0 – 10
5 Menghargai hak asasi dan keunikan klien 0 – 10
6 Mampu bekerjasama dan berpartisipasi dalam 0 – 10
kegiatan ruangan
Total skor

Paraf dan nama Preseptor

(..................................................)

FORMAT REKAPITULASI NILAI AKHIR STASE

Nama Preceptee : ……………………………………………………..

NIM : ...........................................................................…

NILAI X BOBOT
NO KEGIATAN NILAI %
(%)
1 Laporan kasus : 25
a. Laporan Pendahuluan (WOC)
b. Asuhan Keperawatan
 2 Literature Review 20
2 Target Keterampilan Klinik/Lapangan (Log Book) 20
3 Pendidikan Kesehatan 15
4 Laporan dan Video Terapi Modalitas 20
Keperawatan
5 Sikap Profesional 100
TOTAL NILAI

Kelulusan: Mahasiswa dinyatakan lulus stase bila mencapai nilai >76 (B)

Samarinda , …………………………

Preseptor,

( )
 KEGIATAN / AKTVITAS HARIAN / LOOG BOOK

PRAKTEK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES KALTIM

...............................................2021

Hari/Tanggal :................................................................................

Lahan Praktik :…………………………………………………………………………....

NO RENCANA REFLEKSI TANDA TANGAN

WAKTU KEGIATAN RESPON PASIEN
. KEGIATAN PRAKTEK PRESEPTEE PRESEPTOR
TARGET PENCAPAIAN KETERAMPILAN KLINIK

KEPERAWATAN GERONTIK
No Target Keterampilan Klinik Tanggal dan Tanda Tangan Preseptor

1 Melakukan Komunikasi efektif

2 Melakukan pemeriksaan fisik

3 Melakukan pemeriksaan terkait sesuai kebutuhan klien usila

4 Melakukan pemberian edukasi kesehatan

5 Menyiapkan media edukasi kesehatan sesuai kebutuhan lansia

6 Melakukan pemberian intervensi keperawatan sesuai prosedur

keperawatan dan kebutuhan lansia berdasarkan masalah
keperawatan

7 Melakukan pemberian terapi modalitas atau komplementer sesuai

masalah keperawatan dalam lansia

8 Melakukan koordinasi dan rujukan sesuai kebutuhan lansia

 PENUGASAN PER STAGE PRAKTIK KLINIK
Lampiran 18
STASE KEPERAWATAN GERONTIK PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Lampiran 18
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
TAHUN AKADEMIK 2021-2022

No Nama Kegiatan Jumlah Keterangan

1 Laporan Pendahuluan (WOC) 3 klien kelolaan Selama 2 minggu

2 Laporan Asuhan Keperawatan 3 klien kelolaan Selama 2 minggu
3 Laporan Literature Review 1 laporan Selama 2 minggu
4 Laporan Terapi Modalitas 1 laporan Selama 2 minggu

Keperawatan
5 Membuat laporan dokumentasi 10 Laporan 1 laporan Per Hari (log book)

capaian dalam bentuk loogbook

6 Preseptee WAJIB mengisi daftar 1 laporan perstage Selama 2 minggu Per Stage

hadir yang berisikan waktu datang dan

pulang.
 FORMAT LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GERONTIK
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES KALTIM

A. Identitas Klien
 1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan terakhir :
6. Pekerjaan sebelumnya :
7. Alamat :
8. Tanggal pengkajian :
9. Diagnosa penyakit :

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan yang dirasakan
………………………………………………………………………....................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................

2. Riwayat penyakit sekarang

………………………………………………………………………....................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................

C. Riwayat Keluarga
Gambarkan silsilah (kakek/nenek, orang tua, paman, bibi, saudara kandung, pasangan, anak-anak)
Genogram : (Tiga Generasi)

 
D. Riwayat Pekerjaan
1. Status pekerjaan saat ini.............................................................
2. Pekerjaan sebelumnya................................................................
3. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap
kebutuhan...............................................................................…

E. Riwayat Lingkungan Hidup

1. Tipe tempat tinggal..................................................................
2. Jumlah orang yang tinggal di rumah .......................................
3. Derajat privasi.................................. Tetangga terdekat....
4. Alamat/telepon..............................…

F. Riwayat Rekreasi
1. Hobby/minat....................................
2. Keanggotaan organisasi...................
3. Liburan..........................................…

G. Sumber/Sistem Pendukung
1. ( ) Dokter.
2. ( ) Perawat
3. ( ) Rumah sakit/Puskesmas/Klinik
4. ( ) Pelayanan kesehatan di rumah
5. Lain-lain, Sebutkan .............................................

H. Deskripsi Hari Khusus Kebiasaan Ritual Waktu Tidur

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
..................................................................................................................
I. Status Kesehatan Saat Ini
1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
..............................................................
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
..............................................................
3. Keluhan-keluhan kesehatan utama
.............................................................
4. Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan
..............................................................
5. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis
..............................................................
6. Obat-obatan
Nama Dosis
.............................................. ...............................
............................................. ...............................
............................................. ...............................
Bagaimana/kapan menggunakanya :...............................................................
Dokter yang menginstruksikan..............
Tanggal resep.........................................
7. Status Imunisasi
Tetanus, Difteri.......................................
Influensa................Pneumoni..................
Alergi.......................................................
Obat-obatan.............................................
Makanan..................................................
Kontak substansi......................................
Faktor-faktor lingkungan............................................................................................
8. Nutrisi
Diet, Pembatasan makanan.minuman.........................................
Riwayat Peningkatan/Penurunan Berat badan ...........................
 Pola konsumsi makanan (misal : frekuensi, sendiri atau dengan orang lain)
.....................................................................................................
Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (misal : pendapatan tidak adekuat, kurang
transportasi, masalah menelan/mengenyah, stres emosional)
......................................................................................................
Kebiasaan.....................................................................................
J. Status Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit masa anak-anak...........................
2. Penyakit serius/kronik................................
3. Trauma........................................................
4. Perawatan di Rumah Sakit (alasan, tanggal, tempat, durasi,
dokter).....................................................................................................
5. Operasi (perhatikan jenis, tanggal, alasan, dokter)....................................................

K. Pemeriksaan Fisik (Tinjauan Sistem)

Umum Ya Tidak
1. Kelelahan
2. Perubahan nafsu makan
3. Demam
4. Keringat malam
5. Kesulitan tidur
6. Sering pilek, infeksi
7. Penilaian diri terhadap status kesehatan
8. Kemampuan untuk melakukan AKS
Integumen Ya Tidak
1. Pruritus
2. Perubahan pigmentasi
3. Perubahan tekstur
4. Sering memar
5. Perubahan rambut
6. Perubahan kuku
7. Pemajanan lama terhadap matahari
8. Pola penyembuhan lesi, memar
Hemapoetik Ya Tidak
1. Perdarahan/memar abnormal
2. Pembengkakan kelenjar limfa
3. Anemia
4. Riwayat tranfusi darah
 Kepala Ya Tidak
Sakit kepala
Trauma berarti pada masa lalu
Pusing
Gatal kulit kepala
Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan
Kaca mata/lensa kontak
Nyeri
Air mata berlebihanPruritis
Bengkak sekitar mata
Diplopia
Kabur
Foto pobia
Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran
Tinitus
Vertigo
Sensitivitas pendengaran
Alat-alat protesa
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan paling akhir
Kebiasaan perawatan telinga
Dampak pada penampilan AKS

Hidung Ya Tidak
Rinorea
Rabas
Epistaksis
Obstruksi
Mendengkur
Nyeri pada sinus
Alergi
Riwayat infeksi
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori
Mulut dan tenggorokan Ya Tidak
Sakit tenggorokan
Lesi/ulkus
Serak
Perubahan suara
Kesulitan menelan
Alat-alat protesa
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir
Pola menggosok gigi
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu
 Leher Ya Tidak
Kekakuan
Nyeri/nyeri tekan
Benjolan/massa
Keterbatasan gerak

Payudara Ya Tidak
Benjolan/massa
Nyeri/nyeri tekan
Bengkak
Keluar cairaan dari puting susu
Perubahan pada puting susu
Pola pemeriksaan pada payudara sendiriTanggal dan hasil Mamografi paling akhir
Pernafapasan Ya Tidak
Batuk
Sesak nafas
Hemopteses
Sputum
Mengi
Asma/alergi pernafasan
Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada
Palpitasi
Sesak nafas
Dispnea pada aktivitas
Dispnea noktural paroksimal
Ortopnea
Murmur
Edema
Varises
Kaki timpang
Parestesia
Perubahan warna kaki
Gastrointestinal Ya Tidak
Disfagia
Tak dapat mencerna
Nyeri ulu hati
Mual/muntah
Hematemesis
Perubahan nafsu makan
Intoleran makanan
Ulkus
Nyeri
Ikterik
Benjolan/massa
Perubahan kebiasaan defekasi
Diare
Konstipasi
Melena
Hemoroid
Perdarahan rektum
Pola defekasi biasanya
Perkemihan Ya Tidak
Disuria
Menetes
Ragu-ragu
Dorongan
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Nokturia
Inkontinensia
Nyeri saat berkemihan
Batu
Infeksi
Genitalia Ya Tidak
Genito Reproduksi Pria
Lesi
Rabas
Nyeri testikuler
Massa testikuler
Masalah prostat
Penyakit kelamin
Perubahan hasrat seksual
Impotensi
Masalah aktivitas seksual
Genito Reproduksi Wanita
Lesi
Rabas
Perdarahan pasca senggama
Nyeri pelvic
Penyakit kelamin
Infeksi
Masalah aktivitas seksual
Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi terakhir)
Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah-masalah pasca menopouse)
Tanggal dan hasil tes pap paling akhir
G..................P..................A...................
Muskuloskletal Ya Tidak
Nyeri persendian
Kekakuan
Pembengkakan sendi
 Deformitas
Spasme
Kram
Kelemahan otot
Masalah cara berjalan
Nyeri punggung
Protesa
Pola kebiasaan latihan/olah raga
Dampak pada penampilan AKS

Persyarafan Ya Tidak
Sakit kepala
Kejang
Serangan jatuh
Paralisis
Paresis
Masalah koordinasi
Tic/tremor/spasme
Parastesia
Cedera kepala
Masalah memori
Endokrin Ya Tidak
Intoleran panas
Intoleran dingin
Goiter
Pigmentasi kulit/tekstur
Perubahan rambut
Polifagia
Polidipsi
Poliuria

L. Pengkajian Status Nutrisi :

M. Pengkajian Status Fungsional (Modifikasi dari Barthel Indeks)
Termasuk yang manakah klien?
NO KRITERIA BANTUAN MANDIRI KETERANGAN
1 Makan 5 10 Frekuensi, Jumlah, Jenis
2 Minum 5 10 Frekuensi, Jumlah, Jenis
3 Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ke tempat tidur, sebaliknya

4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi

menyisir rambut, gosok
gigi).
5 Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi , Konsisten
 11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi , Warna
12 Olah raga atau latihan 5 10 Frekuensi, Jenis
13 Rekreasi atau pemantapan 5 10 Frekuensi, Jenis
waktu luang
Keterangan :
a.      >130 : Mandiri
b.      65-125 : Ketergantungan Sebagian
c.       >60 : Ketergantungan total

N. Pengkajian Posisi dan Keseimbangan

No. Tes Koordinasi Keterangan Nilai
1. Berdiri dengan postur normal
2. Berdiri dengan postur normal, menutup mata
3. Berdiri dengan kaki rapat
4. Berdiri dengan satu kaki
5. Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral
6. Berdiri, lateral dan fleksi trunk
7. Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki di
depan jari kaki
8. Berjalan sepanjang garis lurus
9. Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
10. Berjalan menyamping
11. Berjalan mundur
12. Berjalan mengikuti lingkaran
13. Berjalan pada tumit
14. Berjalan dengan ujung kaki
Jumlah

Keterangan :
4 : Mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3 : Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : Tidak mampu melakukan aktifitas

Nilai :
42-54 : Mampu melakukan aktifitas
28-41 : Mampu melakukan dengan sedikit bantuan
14-27 : Mampu melakukan dengan bantuan maksimal
14 : Tidak mampu melakukan

O. Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Quesioner
(SPMSQ)
instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar dan catat semua jawaban :
catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01 Tanggal berapa hari ini?
02 Hari apa sekarang?
03 Apa nama tempat ini?
04 Dimana alamat anda?
05 Berapa umur anda?
06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
08 Siapa presiden indonesia sebelumnya?
09 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secar menurun
Jumlah : Jumlah :
 Interpretasi hasil :
a.      Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b.      Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c.       Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d.      Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

P. Pengkajian Status Sosial

Penilaian :
No. Item Penilaian Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah
(2) (1) (0)
1. A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali
pada keluarga (teman-teman) saya
untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah saya
3. G : Growth
Saya puas bahwa keluarga (teman-
teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya melakukan aktifitas
atau arah baru
4. A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya meng-ekspresikan
afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai

5. R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman
saya dan saya menyediakan waktu
bersama mengekspresikan afek dan
berespon
Jumlah
 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
4.6 : Disfungsi keluarga sedang

Q. Perubahan Psikologis :
1) Bagaimana sikap lansia terhadap proses penuaan ?
2) Apakah dirinya merasa di butuhkan atau tidak ?
3) Apakah optimis dalam memandang suatu kehidupan ?
4) Bagaimana mengatasi stres yang di alami ?
5) Apakah mudah dalam menyesuaikan diri ?
6) Apakah lansia sering mengalami kegagalan ?
7) Apakah harapan pada saat ini dan akan datang ?

R. Perubahan Sosial Ekonomi.

1) Darimana sumber keuangan lansia?
2) Apa saja kesibukan lansia dalam mengisi waktu luang ?
3) Dengan siapa dia tinggal ?
4) Kegiatan organisasi apa yang diikuti lansia ?
5) Bagaimana pandangan lansia terhadap lingkungannya ?
6) Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain di luar rumah?
7) Siapa saja yang bisa mengunjungi ?
8) Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginan dengan fasilitas yang ada ?
S. Perubahan Spiritual.
1) Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya,
2) Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan, misalnya pengajian
dan penyantunan anak yatim atau fakir miskin,
3) Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah apakah dengan berdoa,
4) Apakah lansia terlihat tabah dan tawakal

Samarinda,...............................
Preseptee,
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

PERENCANAAN KEPERAWATAN
 Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan
hasil

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf

Keperawatan
(SOAP)