Terkadang dalam perawat di ruang pinere tidak menggunakan komunikasi yang efektif yaitu
SBAR TBAK sesuai standar dan prosedur yang berlaku di tempat kerja. Seharusnya sebagai
perawat kita harus memperhatikan prosedur tersebut. Hal ini merupakan suatu keadaan yang
tidak di inginkan agar menghindari KTD (kejadian tidak diharapkan) seperti kesalahan advice.